Theo Bộ Y tế (MoH), nhiễm khuẩn (Infection) là một trong những thách thức của ngành y tế và kiểm soát nhiễm khuẩn (Infection control) tại các cơ sở y tế là mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Nhiễm khuẩn y tế có thể được xem như là bệnh gây ra tại các cơ sở y tế do đây là những nhiễm khuẩn mắc phải chỉ trong thời gian bệnh nhân nằm điều trị.

Các thông tin chính (Key facts)

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiễm khuẩn do chăm sóc y tế (healthcare-associated infections_HAIs) còn gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) do bệnh nhân bị phơi nhiễm các nguy cơ nhiễm khuẩn khi đến khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế, đặc biệt khi họ trải qua điều trị và thủ thuật xâm lấn. Nhiễm khuẩn bệnh viện (HAIs) tác động tới bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế và cơ sở y tế là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong và làm tăng chi phí y tế. Một trường hợp nhiễm khuẩn thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện; phòng chống nhiễm khuẩn (Infection prevention and control_IPC), mặc dù thường bị coi nhẹ và không được hỗ trợ đúng mức là một phần thiết yếu của cơ sở hạ tầng y tế. Thực hành IPC tối thiểu được khuyến cáo trong cơ sở y tế là tất cả nhân viên, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, dù mới bị nghi hay khẳng định đã bị nhiễm khuẩn đều áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn (standard precautions_SP).

Thành phần khuyến cáo của phòng ngừa chuẩn SP gồm thực hành/sử dụng đúng cách vệ sinh bàn tay, vệ sinh hô hấp và che miệng khi ho, phương tiện phòng hộ cá nhân, làm sạch môi trường, xử lý chất thải, phòng tránh thương tích do vật sắc nhọn, xử lý đồ vải và dụng cụ chăm sóc bệnh nhân, lau chùi, khử khuẩn và tiệt trùng dụng cụ. Không áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho mầm bệnh lây lan, khiến cơ sở y tế trở thành nơi lây lan bệnh trong các đợt bùng phát dịch ảnh hưởng tới bệnh viện cũng như sức khỏe cộng đồng. Sự xuất hiện của những bệnh truyền nhiễm đe dọa tính mạng con người như hội chứng viêm đường hô hấp cấp (severe acute respiratory syndrome_SARS), các bệnh sốt xuất huyết do vi rút (Ebola, Marburg) và vi khuẩn đa kháng thuốc (lao đa kháng thuốc, staphylococcus aureus kháng methicillin) đòi hỏi nhu cầu cấp bách thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả trong chăm sóc y tế.

WHO cho biết có 4 dạng nhiễm khuẩn bệnh viện chính, đều liên quan đến thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật là nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt ống thông (catheter-associated urinary tract infection); viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia); nhiễm trùng vết mổ (surgical site infection); nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (catheter related bloodstream infection). Đường lây nhiễm chính là lây qua tiếp xúc bao gồm lây nhiễm trực tiếp và lây nhiễm gián tiếp (direct transmission and indirect transmission); nhiễm trùng qua các giọt bắn khi ho hoặc hắt hơi (droplet transmission); nhiễm trùng lây truyền qua không khí (airborne transmission); nguồn lây nhiễm thông thường (common vehicle transmission); lây truyền qua vector (vector borne transmission); nếu bùng phát dịch lan đến những cơ sở y tế không có thực hành an toàn, hệ thống y tế sẽ có nguy cơ bị gián đoạn. Đáp ứng nhanh với những mối đe dọa về y tế công cộng đòi hỏi phải có cảnh báo sớm (early warning), các cơ sở y tế ở tuyến trước (front-line) trong ngăn ngừa và ứng phó dịch bệnh, các hệ thống giám sát bệnh viện và giám sát y tế công cộng cần được liên kết một cách chính thức và hiệu quả để đảm bảo có được cảnh báo sớm.

 

Tác nhân gây bệnh (mầm bệnh)

Theo WHO và MoH, mọi vi sinh vật như virut, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm... đều có thể gây HAIs. Tuy nhiên, vi khuẩn là căn nguyên phổ biến nhất và thường đã kháng kháng sinh hoặc ít nhất cũng có mức độ kháng cao hơn ở cộng đồng.

Vi khuẩn

Là tác nhân gây HAIs quan trọng nhất bao gồm một số loại vi khuẩn chủ yếu là:

- Cầu khuẩn gram (+): tụ cầu, liên cầu... hầu hết đã kháng nhiều loại kháng sinh như Penicilline, gần đây phát hiện đã kháng Methiciline.

- Trực khuẩn gram (+): Bacillus, Clostridium perfringens (hoại thư sinh hơi)... gây bệnh ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương...

- Vi khuẩn gram (-): Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter... thường gây bệnh nặng, khó điều trị do đã kháng các kháng sinh thông dụng.

Virut

- Virut lây truyền qua đường tiêu hóa: Polyovirus, Hepatitis A và E, Echovirus, Coxsackie A và B, Adenovirus, Rotavirus, Coronavirus…

- Virut lây truyền qua đường hô hấp: sởi, quai bị, cúm, á cúm, Adenovirus, Coronavirus...

- Virut lây truyền qua đường máu chủ yếu là HIV, viêm gan B, C...

Tác nhân khác

Ngoài ra, HAIs còn do một số tác nhân khác ít gặp hơn như nấm, ký sinh trùng, đơn bào như là nấm Candida spp, Aspergillus (thường gặp ở khoa hồi sức cấp cứu), hoặc một số ký sinh trùng như Pneumocystic carinii, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium...

Tình hình nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế

Trên thế giới

Theo WHO, nhiễm khuẩn y tế (HAIs) xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của HAIs. Nghiên cứu điều tra cắt ngang HAIs tại 55 cơ sở y tế của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ HAIs là 8,7% và ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1, 4 triệu người bệnh trên thế giới mắc HAIs. Nghiên cứu đưa ra 5 hậu quả của HAIs đối với bệnh nhân như làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc hoặc do những tác nhân gây bệnh mới, HAIs vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển. Căn nguyên gây HAIs có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng, HAIs kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7-15 ngày làm gia tăng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh do đó, chi phí của một HAIs thường gấp từ 2-4 lần so với những trường hợp không mắc HAIs. Theo một số nghiên cứu, chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 34.508 đến 56.000 USD và do viêm phổi bệnh viện là 5.800 đến 40.000 USD. Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu bệnh nhân mắc HAIs làm 90.000 người tử vong và tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Trong đó, tại Hoa Kỳ (USA) cứ 20 bệnh nhân nhập viện thì có 1 bệnh nhân nhiễm HAIs; tại Vương quốc Anh (UK), mỗi năm có khảng 100.000 người mắc HAIs với trên 5000 ca tử vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ bảng Anh. Ở các nước đang phát triển, tình hình HAIs còn nặng nề hơn do không đủ nguồn lực cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, theo thống kê năm 2001 tỷ lệ HAIs tại Malaysia là 13,9% và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh; ở Brazil và Indonesia tỷ lệ HAIs trên 50% bệnh nhi và tử vong từ 12-52%. HAIs không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn cho cả nhân viên y tế, điển hình là đại dịch SARS năm 2003 đã làm cho nhân viên y tế nhiễm bệnh 20-60% so với tổng số ca mắc trên toàn thế giới.

Tại Việt Nam

Tình hình mắcHAIstại Việt nam chưa có con số thống kê đầy đủ và ít tài liệu nghiên cứu cũng như giám sát được công bố,những chi phí tốn kém do HAIs trong toàn quốc cũng chưa được xác định. Tuy nhiên, quy chế chống HAIs lần đầu tiên được Bộ Y tế ban hành vào năm 1997, sau đó có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) quốc gia đã được thực hiện. Kết quả điều tra năm 1998 trên 901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ HAIs là 11.5%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các HAIs; năm 2001 điều tra trên 5.396 bệnh nhân ở 11 bệnh viện toàn quốc (6 BV trung ương, 5 BV tỉnh), phát hiện 369 bệnh nhân với tỷ lệ HAIs là 6.8%, trong đó nguyên nhân do viêm phổi chiếm 41.8%; năm 2005 tỷ lệ HAIs trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5.7% và nguyên nhân do viêm phổi chiếm 55.4%. Các nguyên nhân gây HAIs thường gặp là: hô hấp (41,9%), vết mổ (27,5%), tiết niệu (13,1%), tiêu hóa (10,3%), da và mô mềm (4,1%), nhiễm trùng huyết (1,0%), nhiễm khuẩn khác (2,0%). Tác nhân gây mắc HAIs chủ yếu là vi khuẩn gram âm (78%), gram dương (19%) và Candida sp (3%). Chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của HAIs, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy HAIs làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với viện phí trung bình mỗi ngày là 192.000đ và tổng chi phí phát sinh do mắc HAIs khoảng 3.000.000đ. Tại Bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ (11, 4 ngày), nhiễm khuẩn huyết (24, 3 ngày) và nhiễm khuẩn hô hấp (7, 8 ngày) với tổng chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1, 9 triệu đồng, 32, 3 triệu đồng và 23, 6 triệu đồng. Kết quả điều tra tại một số bệnh viện phía Bắc (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Lao & bệnh phổi Trung ương), tỷ lệ HAIs hằng năm từ 3-7% chủ yếu là nhiễm trùng hô hấp, vết mổ và tiết niệu. Năm 2003, dịch SARS tại Việt Nam làm 37 nhân viên y tế nhiễm bệnh và dịch cúm A (H1N1) làm hàng chục nhân viên y tế nhiễm bệnh tại các cơ sở y tế.

 

Mặc dù kiểm soát nhiễm khuẩn ở các cơ sở y tế còn nhiều khó khăn nhưng WHO cho rằng chương trình kiểm soát HAIs hoàn toàn có thể ngăn ngừa thông qua những chuẩn mực về chất lượng chăm sóc và thực hành lâm sàng. Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC (Study o­n the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 đã chứng minh rằng một chương trình kiểm sóat HAIs bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33% HAIs có ý nghĩa thiết thực nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả kinh tế. Việc kiểm soát và dự phòng HAIs hiệu quả được xem như là một tiêu chuẩn quan trọng nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên thế giới cũng như Việt Nam.

Đáp ứng của WHO (WHO's response)

Thống nhất với Điều lệ y tế quốc tế (International Health Regulations_IHR 2005) và Chiến lược Kiểm soát các bệnh mới nổi ở khu vực châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Strategy for Emerging Diseases_APSED 2010), Văn phòng WHO tại Việt Nam đang cung cấp hỗ trợ kỹ thuật với những hoạt động như hỗ trợ mua sắm và phân bổ trang thiết bị kiểm soát nhiễm khuẩn (supporting the acquisition and distribution of IPC equipment); hỗ trợ xây dựng các hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm việc xây dựng các trang web để chia sẻ thông tin (supporting the development of IPC associations, including the development of websites for information sharing); xây dựng năng lực ở cấp khu vực, cấp tỉnh và huyện thông qua đào tạo về dịch tễ học trong y tế và kỹ thuật giám sát bệnh (building capacity at regional, provincial and district level through training in healthcare epidemiology and disease surveillance techniques); xây dựng và triển khai thực hiện chính sách và hướng dẫn kỹ thuật dựa vào bằng chứng; thiết lập cơ chế hỗ trợ tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn (Establishing mechanisms to support compliance with IPC practices).

Bênh cạnh những hoạt động trên, WHO cũng làm việc với Bộ Y tế trong một số lĩnh vực khác liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn gồm thành lập ủy ban đa ngành về kiểm soát nhiễm khuẩn (establishing a multidisciplinary committee for IPC); hỗ trợ Bộ Y tế xây dựng và củng cố sẵn sàng ứng phó và đáp ứng dịch bệnh và nguy cơ đại dịch trong một số lĩnh vực (supporting MOH to build and strengthen IPC preparedness and response to epidemics and pandemic threats in a number of areas); thí điểm thiết lập hệ thống giám sát kháng thuốc (piloting the establishment of antimicrobial resistance surveillance); tạo cơ hội xây dựng quan hệ đối tác mới, chia sẻ chuyên môn, phát triển kỹ năng và nâng cao năng lực kiểm soát nhiễm khuẩn ở tất cả các cấp của hệ thống y tế (creating opportunities to build new partnerships, share expertise, develop skills and improve IPC capacity at all levels of the healthcare-system).

Một số biện pháp chống nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế

Vệ sinh tay

WHO khuyến cáo rửa tay là biện pháp rẻ tiền và hiệu quả nhất đề phòng HAIs vì cho rằng tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virut, ký sinh trùng, nấm...) từ bệnh nhân, môi trường y tế (dụng cụ, không khí, nước...) có thể lan truyền qua bàn tay từ nhân viên y tế đến bệnh nhân và ngược lại. Từ đó vệ sinh bàn tay trước và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân, trước khi làm các thủ thuật vô khuẩn, sau khi tiếp xúc với dụng cụ y tế nhiễm khuẩn là biện pháp quan trọng nhất để phòng chống HAIs. Tỷ lệ HAIs và tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay ở nhân viên y tế có mối liên quan nghịch, nếu tuân thủ vệ sinh tay càng tăng thì HAIs càng giảm và ngược lại, nhiều nghiên cứu cũng xác định sát khuẩn tay là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng lây truyên tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế.

 

Vô khuẩn

Kỹ thuật vô khuẩn với các dụng cụ phẫu thuật, nội soi... cần được tuân thủ nghiêm ngặt khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập, phẫu thuật, chăm sóc vết thương như tại vùng da bệnh nhân dự kiến phẫu thuật: sát khuẩn bằng hóa chất; dùng kéo cắt bỏ lông, tóc (nếu có), không nên dùng dao cạo vì gây tổn thương vi thể có thể dẫn tới HAIs. Các dụng cụ, đồ dùng trong BV (quần áo, giường tủ...) và chất thải của BN cần được vệ sinh, khử khuẩn bằng các biện pháp thích hợp, đối với các dụng cụ y tế dùng lại phải bảo đảm xử lý vệ sinh theo đúng các quy định của Bộ Y tế.

 

Cách ly bệnh nhân

Tổ chức thực hiện các biện pháp cách ly phòng ngừa như: phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa bổ sung (dựa theo đường lây truyền bệnh); tổ chức thực hiện các hướng dẫn và kiểm tra các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn theo tác nhân, cơ quan và bộ phận bị HAIs. Một số trường hợp cần thiết có thể tiến hành cách ly nhằm ngăn ngừa sự lây lan từ bệnh nhân sang bệnh nhân, nhân viên y tế, người nhà, khách thăm... Tuy nhiên, việc tổ chức cách ly phải linh hoạt và tùy thuộc từng bệnh cụ thể và hoàn cảnh của BV. Bệnh lây qua đường tiêu hóa như tả, viêm gan A, viêm dạ dày - ruột...: mang găng và vệ sinh bàn tay tốt, bệnh nhân nên dùng riêng dụng cụ ăn uống... Bệnh lây qua đường hô hấp như lao, cúm, quai bị...: luôn mang khẩu trang, rửa tay, thông thoáng không khí, hạn chế khách thăm... Một số bệnh nguy hiểm như SARS cần cách ly nghiêm ngặt (phòng điều trị riêng, máy điều hòa, lọc khí riêng, cấm khách thăm, mang khẩu trang hoặc mặt nạ hô hấp, vô khuẩn tốt dụng cụ, đồ dùng của BN...). Bệnh lây qua đường máu, da và niêm mạc như HIV, viêm gan B, C...: mang găng, vô khuẩn dụng cụ tốt, xử lý tốt chất thải là máu, dịch cơ thể.

Chính sách

Xây dựng chính sách quốc gia về tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn; ban hành các quy định, hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám, chữa bệnh và xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá chất lượng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn để đưa vào nội dung kiểm tra BV hằng năm và đánh giá chất lượng BV.

Đào tạo phổ cập về kiểm soát nhiễm khuẩn cho các thầy thuốc, nhân viên của cơ sở khám chữa bệnh bao gồm các thực hành về phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa vào đường lây, các hướng dẫn thực hành phòng ngừa HAIs theo cơ quan, vị trí; đưa chương trình đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn thành chương trình chính quy trong các trường y tế và triển khai chương trình đào tạo vệ sinh bệnh viện cho hộ lý và nhân viên vệ sinh các cơ sở y tế.

Giám sát

Thực hành giám sát để có cơ sở dữ liệu về HAIs, tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc... Giám sát HAIs là một trong những yếu tố quan trọng để cải thiện tình hình HAIs. Nhân viên kiểm soát HAIs thường phải dành nhiều thời gian để tiến hành giám sát và nhận biết những người bệnh HAIs, xác định vị trí và những yếu tố góp phần nhiễm khuẩn giúp các cơ sở y tế có kế hoạch đánh giá hiệu quả của những can thiệp này, đồng thời tạo tiền đề thực hiện các nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn, kiểm soát kháng sinh, đưa ra những quy định chính sách sử dụng kháng sinh và hạn chế những hoạt động tiếp thị của các hãng thuốc trong cơ sở y tế.​