Asset Publisher Asset Publisher

Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) là một vi khuẩn hình que, sống trong môi trường có không khí, có một túm lông ở một đầu, nhờ những lông này mà vi khuẩn có thể chuyển động được. Vi khuẩn H.P đã được tìm thấy ở trong dạ dày của người vào năm 1982 bởi hai nhà bác học người Úc là Barry Marshall và Robin Warren. Hai nhà khoa học đã được nhận giải nobel vào năm 2005 cho việc tìm thấy H.P ở dạ dày của người. Vi khuẩn này chính thức được công nhận là nguyên nhân gây loét dạ dày, hành tá tràng và ung thư dạ dày. Tuy nhiên, trên 80% những người bị nhiễm H.P trong dạ dày không có biểu hiện triệu chứng. Người ta cho rằng vi khuẩn H.P là một loại vi sinh sống trong trong dạ dày người từ cổ xưa, vi khuẩn H.P cũng được tìm thấy trong dạ dày người từ 60.000 năm trước đâyở châu Phi. Vi khuẩn H.P cũng được coi là một vi sinh vật bình thường trong hệ vi sinh vật trong đường tiêu hóa của con người. Trên 50% dân số thế giới có nhiễm vi khuẩn H.P. Ở các nước đã phát triển như Mỹ, các nước phương Tây, và Úc… tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P thấp hơn, chỉ khoảng 20 - 40% dân số nhiễm vi khuẩn H.P, trong khi đó ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P cao hơn rất nhiều. Tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P tăng dần theo tuổi, vào độ tuổi từ 40 - 50 có tới 80% người dân Việt Nam có nhiễm vi khuẩn H.P.

Vi khuẩn H.P lây truyền và tái nhiễm như thế nào

Cho đến nay, việc chính xác bị nhiễm H.P như thế nào người ta cũng chưa biết rõ. Nhưng vi khuẩn H.P lây truyền từ người này qua người khác qua con đường trực tiếp qua miệng- miệng ở những thành viên trong gia đình và lây truyền qua phân, do thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm bẩn. Bằng chứng là các vi khuẩn H.P đã được phát hiện có trong phân, nước bọt và trong mảnh cao răng của người. Có thể việc nhai cơm và mớm cơm cho con ở một số nước trong đó có Việt Nam trước đây cũng là nguyên nhân trực tiêp lây truyền H.P. Ở các nước đã phát triển, việc vệ sinh chung rất tốt, thì lây truyền chủ yếu là từ các thành viên trong gia đình với nhau, còn các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam có thể lây truyền do mắc từ cộng đồng. Như vậy, tăng cường vệ sinh chung tại cộng đồng có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P. Ở Việt Nam theo nghiên cứu từ 2005, tỉ lệ tái xuất hiện (recurrence) H.P là rất cao, trung bình 11 tháng sau diệt H.P tái xuất hiện trong dạ dày là 23,5%, trong đó tái nhiễm là 9,7% (tái nhiễm - reinfection: là tình trạng đã điều trị diệt khỏi hoàn toàn sau đó lại nhiễm mới) và tái phát là 13,8% (tái phát- recrudescence: là tình trạng khi dùng thuốc diệt HP vi khuẩn giảm về mặt số lượng, với các phương pháp phát hiện hiện nay không còn phát hiện được H.P tại dạ dày nhưng sau đó các vi khuẩn lại nhân lên và có thể tìm thấy). Tỉ lệ tái xuất hiện của H.P trong dạ dày thấp nhất là Phần lan với 0,2%/năm, Nhật Bản là 0,2- 2%/năm, tại Mỹ nói chung khoảng dưới 2% mỗi năm.

Tỉ lệ kháng kháng sinh

Vi khuẩn H.P trước đây rất nhậy cảm với kháng sinh nên dễ tiêu diệt vào những năm 1990 đến năm 2000 tỉ lệ diệt trừ thành công HP rất cao, với chỉ 2 trong 3 kháng sinh như: amocixillin, clarithromycin và metronidazol có thể cho hiệu quả diệt trên 90% thậm chí là > 95% chỉ với 7 ngày điều trị. Ngày nay, tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam rất cao: trung bình amocixillin 24,9%, Clarithromycin 34,1% (có nghiên cứu là 85,5%), metronidazole 69,4% (có nghiên cứu là 95,5%), levofloxacin 27,9%, tetraxycline17,9% và đồng thời kháng nhiều loại kháng sinh trung bình là 47,4%, việc điều trị diệt HP trở nên khó khăn. Vì vậy, chúng ta cần có chỉ định đúng, nghĩa là chỉ diệt khi cần thiết.

Vi khuẩn H.P gây bệnh gì?

Có tới trên 80 % người có nhiễm vi khuẩn H.P không có triệu chứng cũng như không có biến chứng. Trong suốt cả cuộc đời của một người có nhiễm H.P mà không điều trị, khoảng10 - 20% có khả năng bị loét dạ dày tá tràng và 1 – 2% có khả năng bị ung thư dạ dày. Vi khuẩn H.P có thể gây ra các bệnh sau:

-Viêm cấp tính niêm mạc dạ dày: Phần lớn bệnh nhân khi mới nhiễm H.P không có triệu chứng, chỉ có một số ít người trong giai đoạn nhiễm cấp tính có biểu hiện lâm sàng như: đầy bụng, buồn nôn, chán ăn. Trên hình ảnh nội soi cho thấy có thể viêm niêm mạc một phần hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày. Cũng có khi tự khỏi hoặc chuyển sang viêm mạn tính niêm mạc dạ dày.

- Viêm mạn tính niêm mạc dạ dày: Sau giai đoạn viêm cấp có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, lâu dài sẽ gây viêm mạn tính. Khi bị viêm mạn tính sẽ có thể theo một trong 2 tình huống sau: viêm teo chủ yếu tại vùng hang vị dạ dày, trường hợp này thường bài tiết axít tại dạ dày bình thường hoặc tăng, dẫn tới hay bị loét hành tá tràng. Khả năng thư 2 viêm teo từ hang vị sẽ lan lên thân vị và nếu viêm nặng có thể viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày sẽ dẫn tới giảm tiết axit của dạ dày gây ra loét dạ dày và ung thư dạ dày. Tuy nhiên, viêm mạn tính niêm mạc dạ dày không chỉ gây ra do H.P mà còn gặp do các nguyên nhân khác: viêm niêm mạc dạ dày tự miễn.

- Loét dạ dày tá tràng: loét dạ dày tá tràng là khi ổ loét có kích thước từ 0,5 cm trở lên. Loét dạ dày thường gặp ở người trên 40 tuổi, vị trí ổ loét hay gặp ở phía bờ cong nhỏ, đặc biệt là vùng nối giữa thân vị và hang vị. Loét tá tràng hay gặp ở độ tuổi từ 20-50 tuổi, vị trí ổ loét thường gặp tại phần đầu tá tràng hay còn gọi là hành tá tràng. Loét dạ dày tá tràng hay gây biến chứng chảy máu, chảy máu có thể xuất hiện tái phát nhiều lần. Điều trị diệt H.P giúp ngăn ngừa được loét dạ dày tá tràng tái phát và chảy máu tái phát. Loét dạ dày tá tràng có thể gây thủng dạ dày tá tràng, việc điều trị chỉ cần phẫu thuật để khâu lại lỗ thủng, ngày nay không cần cắt dạ dày để điều trị. Loét dạ dày vùng lỗ môn vị hoặc hành tá tràng có thể gây hẹp đường xuống dẫn tới biểu hiện nôn và không ăn được, trước kia phải điều trị bằng phẫu thuật, tuy nhiên, ngày nay có thể điều trị phần lớn biến chứng này bằng thuốc mà không cần phải phẫu thuật.

- Ung thư dạ dày: Năm 1994 tổ chức y tế thế giới chính thức xếp vi khuẩn H.P là nguyên nhân gây ung thư dạ dày. Nhiễm vi khuẩn H.P gây ra tình trạng viêm mạn tính tại niêm mạc dạ dày.Viêm mạn tính lâu ngày làm giảm và mất các tuyến bình thường của dạ dày thay thế vào đó là tổ chức xơ hay còn gọi là viêm teo, niêm mạc bình thường được thay thế bằng biểu mô niêm mạc ruột hay còn gọi là dị sản ruột.Tình trạng viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột gặp khoảng 50% số trường hợp bị nhiễm H.P. Chính tình trạng viêm teo mạn tính nặng và dị sản ruột dẫn tới xuất hiện ung thư dạ dày. Vì vậy, khi điều trị diệt vi khuẩn H.P làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày nhưng không làm mất hoàn toàn nguy cơ ung thư dạ dày. Chính vì vậy nếu một người nhiễm H.P có viêm teo hoặc dị sản ruột mà chủ quan nghĩ rằng mình đã diệt H.P nên không cần soi dạ dày theo dõi thì vẫn bị ung thư dạ dày và thường được phát hiện ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn. Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột phụ thuộc vào quá trình viêm hoạt động nhiều hay ít, mà mức độ viêm này phụ thuộc vào bản thân người bệnh và độc lực của vi khuẩn H.P, có nghĩa là ung thư dạ dày còn phụ thuộc vào bản thân người bệnh và độc lực của chủng vi khuẩn H.P. Điều này lý giải tại sao không phải ai bị nhiễm vi khuẩn H.P cũng bị ung thư dạ dày.

- U lympho B lớp niêm mạc dạ dày (MALT): nhiễm H.P có thể gây ra ung thư lympho bào B tại biểu mô niêm mạc dạ dày. Khoảng 60- 80% ung thư loại này sẽ thoái triển và khỏi hoàn toàn sau diệt H.P.

- Chứng khó tiêu chức năng (functional dyspepsia): là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện: đau vùng thượng vị, có thể có nóng rát vùng thượng vị, ăn nhanh no, đầy bụng vùng thượng vị sau khi ăn làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng bụng hoặc ấm ách sau ăn, các triệu chứng này giảm đi sau khi ăn khoảng 30 phút đến 2 giờ. Trong một số bệnh nhân bị chứng khó tiêu chức năng mà có nhiễm vi khuẩn H.P, các triệu chứng có thể giảm sau khi diệt H.P, tuy nhiên tỉ lệ giảm triệu chứng này không cao.

- Một số bệnh ngoài đường tiêu hóa: nhiễm vi khuẩn H.P cũng làm tăng xuất hiện một bệnh như: giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, bệnh lý mạch vành, đau nửa đầu…

Vi khuẩn H.P có lợi cho con người không?

Vi khuẩn H.P cũng cho thấy có một vai trò nào đó trong cuộc sống bình thường của con người. Người ta thấy rằng khi điều trị diệt trừ H.P làm tăng nồng độ hormon Grehnin, đây là một hormon gây thèm ăn và ăn ngon miệng, vì vậy có thể dễ làm tăng cân và béo phì. Ngoài ra trong một số nghiên cứu thấy có tăng tỉ lệ bị bệnh nhân đái tháo đường, hen phế quản, bị viêm ruột (bao gồm bệnh Crohn hay viêm loét đại tràng chảy máu) ở người không có nhiễm vi khuẩn H.P.

Bằng cách nào phát hiện có nhiễm vi khuẩn H.P trong dạ dày?

Có rất nhiều cách phát hiện có bị nhiễm vi khuẩn H.P trong dạ dày hay không: 1- phương pháp qua nội soi dạ dày: sinh thiết cấy tìm vi khuẩn H.P, làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm vi khuẩn H.P, làm test nhanh urease, 2- Các phương pháp không cần nội soi dạ dày: test thở C13, C14, xét nghiệm kháng thể IgG trong huyết thanh, xét nghiệm kháng nguyên vi khuẩn H.P trong phân. Tổ chức Tiêu hóa thế giới khuyến cáo trong thực tiễn khám và điều trị H.P hay dùng hai phương pháp đó: test thở C13, C14 và làm test nhanh urease. Tại Việt Nam, trong đó có khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai cũng thường xuyên dùng hai phương pháp: làm test nhanh urease khi nội soi dạ dày và test thở C13 hoặc C14. Các phương pháp khác chủ yếu làm với mục đích nghiên cứu dịch tễ hoặc nghiên cứu sâu. Hiện nay, một số đơn vị khám chữa bệnh sử dụng xét nghiệm máu tìm kháng thể IgG trong huyết thanh để phát hiện nhiễm H.P là không chính xác, gây lãng phí. Vì nếu xét nhiệm cho thấy có khảng thể trong máu (dương tính), thì chỉ biết đã từng nhiễm H.P chứ không chắc chắn hiện tại có nhiễm H.P hay không, và hơn nữa sau khi điều trị diệt hoàn toàn H.P thì kháng thể IgG vẫn còn tồn tại trong máu sau đó rất lâu nên không cho biết được liệu bệnh nhân còn hay hết vi khuẩn H.P.

Khi nào cần điều trị diệt vi khuẩn H.P ?

Theo khuyến cáo của thế giới những trường hợp dưới đây có nhiễm H.P thì cần điều trị diệt:

−     Loét dạ dày

−     Loét hành tá tràng

−     Chứng khó tiêu: Đầy bụng sau ăn, ăn nhanh no, nóng rát vùng thượng vị, đau vùng thượng vị

−     Thiếu máu thiếu sắt

−     Xuất huyết giảm tiểu cầu không không rõ căn nguyên

−     Ung thư dạ dày muộn đã phẫu thuật

−     Ung thư dạ dày sớm được cắt hớt (Endoscopic Mucosal Resection- EMR) hoặc cắt tách niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Sumucosal Dissection- ESD)

−     Những người có bố, mẹ, anh em ruột bị ung thư dạ dày

−     Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc

−     Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày

−     Người làm ở môi trường có nguy cơ ung thư dạ dày:khai thác than, quặng….

−     Mặc dù sau khi đã được bác sỹ giải thích kỹ mà người bệnh quá lo lắng về nhiễm vi khuẩn H.P thì có thể cân nhắc diệt vi khuẩn H.P.

Một số nước như Nhật Bản chủ trương cứ có H.P là điều trị diệt trừ vì tại đó tỉ lệ ung thư dạ dày rất cao và tỉ lệ nhiễm H.P khoảng 51 % dân số. Ngược lại, tại một số vùng của các nước phát triển vùng cực bắc bán cầu như: Greenland của Đan Mạch, Alaska của Mỹ, một số vùng của Canada và Nga… nơi mà có tỉ lệ nhiễm H.P chiếm trên 60% dân số và có độ tuổi mắc giống Việt Nam (bắt đầu nhiễm H.P nhiều ở trẻ 4-5 tuổi và tỉ lệ này tăng rất nhanh đến độ tuổi 15) mặc dù các vùng này là ở các nước đã phát triển, các chuyên gia đã khuyến cáo không nên diệt H.P cho tất cả mọi người, ngay cả những người có chứng khó tiêu như: Đầy bụng sau ăn, ăn nhanh no, nóng rát vùng thượng vị, đau vùng thượng vị cũng không đặt vấn đề diệt H.P lên hàng đầu. .

Trong phần chỉ định điều trị diệt trừ H.P ở nước ta cũng có nhiều vấn đề phải cân nhắc thận trọng

Tỉ lệ nhiễm H.P của nước ta chiếm trên 70% dân số, tỉ lệ tái xuất hiện H.P là rất cao, trung bình 11 tháng sau diệt H.P tái xuất xuất hiện trong dạ dày là 23,5%, mặt khác tỉ lệ H.P kháng kháng sinh tại Việt Nam rất cao: trung bình amocixillin 24,9%, Clarithromycin 34,1% (có nghiên cứu là 85,5%), metronidazole 69,4% (có nghiên cứu là 95,5%), levofloxacin 27,9%, tetraxycline17,9% và đồng thời kháng nhiều loại kháng sinh trung bình là 47,4%. Vì vậy, việc điều trị diệt HP trở nên khó khăn việc điều trị diệt H.P càng phải cần nhắc kỹ, đúng chỉ định không nên lạm dụng.

Nếu một người Việt Nam có biểu hiện chứng khó tiêu như: Đầy bụng sau ăn, ăn nhanh no, nóng rát vùng thượng vị, đau vùng thượng vị mà xét nghiệm tìm H.P khả năng bị nhiễm H.P là trên 70%. Ngay cả khi bị chứng khó tiêu mà điều trị diệt vi khuẩn H.P thì theo nghiên cứu gộp 2014 cứ 15 người điều trị có 1 người giảm triệu chứng, như vậy kết quả diệt H.P trong điều trị chứng khó tiêu cũng là khiêm tốn. Vậy một người có triệu chứng của chứng khó tiêu mà có nhiễm H.P có nên diệt H.P là lựa chọn hàng đầu hay không cũng phải rất thận trọng, thầy thuốc cần cân nhắc kỹ.

Nếu một người dân nước ta có nhiễm H.P vì cho đó là nguyên nhân gây ung thư dạ dày nên cần diệt, thì có thật sự xác đáng không ? Ung thư dạ dày có hai loại: ung thư vùng tâm vị và đoạn cuối thực quản ít liên quan tới nhiễm H.P, còn loại ung thư không phải tâm vị (đây cũng là loại hay gặp hơn so với ung thư tâm vị) có liên quan đến nhiễm H.P. Mặc dù nước ta có tỉ lệ nhiễm vi khuẩn H.P hàng đầu thế gới với trên 70% dân số, nhưng tỉ lệ ung thư dạ dày chỉ là nước đứng thứ 10 trên thế giới. Ung thư dạ dày hình thành là hậu quả sự tác động giữa cơ thể con người và môi trường: như nhiễm vi khuẩn H.P, chế độ ăn nhiều muối…. vì thế 2003 tổ chức Y tế thế giới và tổ chức nông nghiệp và thực phẩm thế giới (FAO) khuyên nên ăn không quá tổng lượng 5 g muối/ngày sẽ có lợi cho phòng nhiều bệnh trong đó có giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Nguyên nhân ung thư dạ dày không chỉ do vi khuẩn H.P gây ra mà còn nhiều yếu tố tác động. theo số liệu điều tra 2015 trung bình người Việt Nam ăn 9,4 g muối mỗi ngày. Ăn nhạt cũng làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày, tại sao chúng ta không thực hiện.

Việc kháng thuốc và điều trị diệt H.P

Theo thống kê tỉ lệ kháng kháng sinh clarithromycin tại Việt Nam là rất cao từ 21,4- 50,9%. Sở dĩ có tình trạng kháng thuốc kháng sinh cao vì việc sử dụng kháng sinh lan tràn trong các bệnh lý khác hoặc dùng kháng sinh với mục đích diệt vi khuẩn H.P nhưng không đúng chỉ định hoặc không đúng phác đồ điều trị. Theo khuyến cáo Hội tiêu hóa Việt Nam cũng như thế giới khi mà tỉ lệ kháng kháng sinh clarithromycin tại vùng dân cư trên 20% thì không nên sử dụng phác đồ sử dụng tiêu chuẩn trước kia: gồm thuốc ức chế bài tiết axit thông qua bơm proton (PPI) cùng 2 kháng sinh là clarithromycin và amoxicillin, mà phải thay bằng phác đồ khác. Và như vậy các bộ thuốc Kit để điều trị diệt vi khuẩn H.P thường thấy trên thị trường bao gồm phối hợp 2 loại kháng sinh và thuốc ức chế bài tiết là không nên dùng để điều trị diệt vi khuẩn H.P nữa vì hiệu quả điều trị thấp đồng thời cũng dễ gây kháng thuốc.

Như vậy, vi khuẩn H.P là nguyên nhân chủ yếu gây loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày. Tuy nhiên, không phải tất cả những người bị nhiễm vi khuẩn H.P đều bị bệnh, vì thế cần điều trị diệt H.P đúng chỉ định để tránh không gây lãng phí, đồng thời không gây tình trạng kháng thuốc kháng sinh chéo từ người này sang người khác dẫn tới tình trạng khi cần điều trị diệt vi khuẩn H.P thì kháng sinh không còn hiệu quả.

BS.TS. Vũ Trường Khanh

Giám đốc trung tâm Tiêu hóa – Gan mật Bệnh viện Bạch Mai

Nguồn: bệnh viện Bạch Mai

Nhiên Thị Nguyễn