1. Quan điểm mới về stewardship

Báo cáo sức khoẻ thế giới năm 2000 (World Health Report 2000) đã đưa ra khái niệm về stewardship. Stewardship là sự quản lý thận trọng và có trách nhiệm đối với sức khoẻ của người dân (the careful and responsible management of the well being of the population). Nếu hiểu theo nghĩa rộng thì Stewardship là cốt lõi của sự quản lý tốt (the essence of good governance).

Quản lý tốt, theo UNESCAP là chịu trách nhiệm, minh bạch, đáp ứng nhu cầu, công bằng, hoà nhập, hiệu quả, tuân thủ nguyên tắc nhà nước pháp quyền, có tính tham gia và đồng thuận cao và theo AusAID là quản lý hiệu quả nguồn lực và công việc của một quốc gia một cách công khai, minh bạch, chịu trách nhiệm, công bằng và đáp ứng nhu cầu của người dân [116].

Trong hội thảo về Stewardship trong lĩnh vực y tế, được WHO tổ chức tại Geneve, Thụy Sĩ tháng 9/2001, các chuyên gia đến từ các viện nghiên cứu, các trường đại học và Bộ Y tế một số nước đã phân tích sự khác biệt giữa “stewardship” và “governance” (cũng có nghĩa là QLHCNN). Đa số các chuyên gia đều thống nhất cho rằng stewardship bao hàm nhiều nội dung của governance, sự khác biệt là ở chỗ stewardship có phong cách và cách tiếp cận khác đối với quá trình thực thi các vai trò, nhiệm vụ của Nhà nước, mà cụ thể là tính chất đạo đức (ethical), tích cực (proactive) và toàn diện (inclusive) của stewardship. Một số chuyên gia mô tả stewardship một cách hình ảnh rằng stewardship vừa là chất keo (glue) để liên kết các yếu tố, các thành viên của hệ thống y tế, vừa là chất bôi trơn (oil) để giúp các yếu tố đó vận hành một cách trơn tru, lại vừa là năng lượng (energy), đạo đức của hệ thống y tế. Stewardship nhấn mạnh khía cạnh Nhà nước đại diện cho dân, đồng thời làm công bộc cho dân và phong cách QLHCNN phù hợp với tư cách kép của Nhà nước - vừa là công bộc, vừa là người đại diện của dân.

Cũng tại hội thảo này, các chuyên gia đã khẳng định ba trọng trách lớn của stewardship về y tế là: Đưa ra tầm nhìn và chỉ đạo chiến lược cho hệ thống y tế; thu nhập và sử dụng thông tin và tạo ảnh hưởng thông qua hệ thống pháp luật và các chế tài khác. Đồng thời nhận định: Chất lượng thực hiện vai trò QLHCNN có thể ảnh hưởng đến tất cả các kết quả của hệ thống y tế và sức khoẻ con người của một quốc gia.

Với cách tiếp cận, Chính phủ sẽ đảm nhận trách nhiệm thực hiện chức năng “stewardship” thông qua Bộ Y tế và tùy thuộc vào mỗi quốc gia, Chính phủ có thể uỷ quyền cho một số thành viên của hệ thống y tế thực hiện một số nội dung của “stewardship”. Về cơ bản, Chính phủ không nhất thiết phải tài trợ và cung ứng mọi dịch vụ y tế mà có thể phân chia trách nhiệm cho các thành phần kinh tế khác. Như vậy, có thể hiểu, mặc dù, QLHCNN được coi là một trong bốn chức năng cơ bản của hệ thống y tế, nhưng thực chất với tác động của hệ thống pháp luật và các chế tài, QLHCNN đóng vai trò xuyên suốt và là yếu tố quyết định sự thành bại đối với cả ba chức năng còn lại là tài chính y tế, phát triển các nguồn lực y tế và cung ứng dịch vụ y tế.

Rõ ràng, QLHCNN với những nội dung nói trên rộng hơn so với hoạt động quản lý truyền thống (lập kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo và giám sát). Từ những nội dung trên của stewardship, có thể thấy đó chính là tập hợp những yêu cầu, những nội dung của QLNN đối với hệ thống y tế của một Nhà nước dân chủ, hoàn toàn gần gũi và phù hợp với bản chất của một Nhà nước của dân, do dân và vì dân mà chúng ta đang xây dựng. Những nội dung nói trên của stewardship đều đã được thể hiện trong đường lối chỉ đạo của Nhà nước đối với ngành y tế ở nước ta.

Tiếp cận khái niệm stewardship trong hệ thống y tế theo WHO đối chiếu với vai trò quản lý của Nhà nước về y tế đang chuyển đổi ở nước ta sẽ góp phần lý luận cho việc tiếp tục hoàn thiện chức năng QLNN đối với hệ thống y tế ở nước ta đáp ứng mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển.

2. Sự thay đổi vai trò quản lý của Nhà nước trong lĩnh vực y tế hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển.

Khi xem xét tính công bằng, hiệu quả và phát triển của mỗi hệ thống y tế, có 3 yếu tố cơ bản sau đây là những yếu tố ảnh hưởng lớn nhất: Sở hữu hệ thống cung ứng dịch vụ (công - tư hoặc hỗn hợp), cung ứng tài chính y tế (công - tư) và quản lý điều hành của Nhà nước đối với hệ thống y tế (tập trung hay phân cấp, mức độ can thiệp lớn hay nhỏ). Như vậy, vai trò của Nhà nước đối với hệ thống y tế khác biệt, tùy theo hai yếu tố sở hữu hệ thống cung ứng dịch vụ và nguồn tài chính cho y tế.

Nếu hệ thống cung ứng dịch vụ chủ yếu thuộc sở hữu tư nhân thì Nhà nước can thiệp vào hệ thống này thông qua việc hoàn thiện hành lang pháp lý và hoạt động giám sát, kiểm tra, thanh tra. Trong trường hợp hệ thống cung ứng dịch vụ thuộc sở hữu Nhà nước thì ngoài chức năng, nhiệm vụ nêu trên, Nhà nước hoặc trực tiếp điều chỉnh hệ thống cung ứng dịch vụ, hoặc giao quyền tự chủ cho bệnh viện và quản lý thông qua các chính sách hợp đồng - chi trả phù hợp. Xu hướng sau ngày càng phổ biến hơn ở các nước có hệ thống cung ứng dịch vụ công. Tính công bằng - hiệu quả phụ thuộc vào yếu tố nguồn tài chính y tế là công hay tư nhiều hơn là vào yếu tố sở hữu hệ thống cung ứng dịch vụ. Tuy nhiên, nếu hệ thống cung ứng dịch vụ thuộc sở hữu tư nhân, hoạt động hoàn toàn vì lợi nhuận thì kinh nghiệm quốc tế cho thấy vai trò của QLNN đối với chi phí - hiệu quả (xét về khía cạnh sức khoẻ cộng đồng) là hạn chế.

Khi tỷ trọng tài chính công cho y tế càng thấp thì vai trò của Nhà nước trong kiểm soát chi phí y tế, chi phí - hiệu quả cũng bị giảm đi vì Nhà nước không có cơ chế người thứ ba chi trả để làm nhiệm vụ giám sát - kiểm soát. Nếu tài chính y tế chủ yếu từ nguồn viện phí thì vai trò của Nhà nước trong việc bảo đảm công bằng - hiệu quả cũng rất hạn chế, kể cả khi hệ thống cung ứng dịch vụ thuộc sở hữu công.

Sự chuyển đổi vai trò quản lý của Nhà nước đối với công tác y tế trong thời kỳ đổi mới và định hướng thời gian tới

- Khi nước ta chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch tập trung sang nền kinh tế thị trường, hệ thống y tế đã có 4 đổi mới quan trọng: Từ chế độ KCB miễn phí hoàn toàn sang chế độ thu một phần viện phí; thực hiện chính sách BHYT bắt buộc đối với một số nhóm dân cư và tự nguyện đối với các nhóm dân cư còn lại; phát triển hành nghề y tư nhân và mở cửa thị trường thuốc chữa bệnh.

Những đổi mới trên đã thay đổi cơ bản hệ thống y tế ở nước ta. Hệ thống KCB hoàn toàn của Nhà nước trước đây nay đã trở thành hệ thống cung ứng dịch vụ y tế công tư hỗn hợp. Chi phí cho CSSK trước đây vốn hoàn toàn do ngân sách nhà nước bảo đảm, nay nguồn chi tiêu công cho y tế giảm xuống chỉ còn gần 40%, số còn lại khoảng 60% chi tiêu cho y tế xuất phát từ tiền túi của các hộ gia đình.

Vai trò của quản lý của Nhà nước trong lĩnh vực y tế đã thay đổi một cách cơ bản. Từ chỗ Nhà nước sở hữu (và quản lý) toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ, nay chỉ còn sở hữu một phần (dù đó vẫn đang là phần lớn). Nhà nước trước đây bảo đảm toàn bộ nguồn tài chính cho y tế, nhưng trong thời điểm hiện nay chỉ bảo đảm (và chỉ quản lý trực tiếp) một phần nhỏ trong tổng chi tiêu cho y tế quốc gia. Vấn đề sở hữu hệ thống bệnh viện công đang tiếp tục có những biến đổi lớn, như vậy việc hình thành các chính sách và chủ trương về bệnh viện công tự chủ, vấn đề cổ phần hoá một số bệnh viện công đã và đang được đặt ra.

Những đổi mới có tính hệ thống trong công tác y tế ở nước ta đòi hỏi cách tiếp cận mới trong công tác QLHCNN; đổi mới hệ thống y tế đòi hỏi phải có sự đổi mới tương xứng trong công tác QLHCNN.

- Định hướng chuyển đổi trong hệ thống y tế: Theo Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 của Chính phủ về đẩy mạnh xã hội hóa các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục thể thao, đến nay, hầu hết các bệnh viện công lập đã được chuyển sang hoạt động theo cơ chế cung ứng dịch vụ, cơ chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích, không bao cấp tràn lan và không nhằm mục đích lợi nhuận, đồng thời phát triển mạnh các bệnh viện tư nhân.

Đối với chính sách tài chính y tế, Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về công tác BV,CS &NCSKND trong tình hình mới đã xác định việc đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế phải theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách nhà nước, BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh.

Như vậy, mô hình hệ thống cung ứng dịch vụ y tế công tư hỗn hợp đã được khẳng định trong các chính sách của Đảng và Nhà nước (xu hướng chuyển sở hữu hệ thống cung ứng dịch vụ y tế từ vị trí toàn bộ của Nhà nước sang chỉ sở hữu một phần). Mặt khác, nền tài chính y tế sẽ chuyển đổi theo hướng tăng tỷ trọng nguồn tài chính công. Trong quá trình chuyển đổi nói trên, cơ chế để bảo đảm mục tiêu công bằng là phải phát triển BHYT toàn dân và ngân sách nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho một số nhóm dân cư.

Trong giai đoạn chuyển đổi hệ thống y tế ở nước ta trên các trục công - tư về sở hữu cung ứng dịch vụ và tài chính y tế, xuất hiện hàng loạt vấn đề mới trong khi nhiều vấn đề cũ về QLHCNN đối với hệ thống y tế chưa được giải quyết. Mặt khác, một số vấn đề về QLHCNN theo cách tiếp cận của “stewardship” trong mô hình hệ thống y tế chuyển đổi sẽ phải được nghiên cứu để chuyển đổi cho phù hợp. Đó là sự chuyển dịch vai trò quản lý của Nhà nước từ chỗ Nhà nước bảo đảm toàn bộ tài chính cho y tế sang chỉ bảo đảm một phần; từ trạng thái Nhà nước cung ứng toàn bộ dịch vụ y tế sang trạng thái Nhà nước sở hữu một phần hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, từ quản lý tập trung sang phân cấp ngày càng nhiều hơn cho cấp tỉnh.

Rõ ràng để có sự chuyển đổi này theo tinh thần của stewardship về y tế thì vấn đề QLNN các hoạt động y tế bằng hệ thống pháp luật, chính sách phù hợp với mục tiêu chuyển đổi hiện nay phải được đặt ra.

Trích: Thông tin phổ biến giáo dục pháp luật về Y tế số 04 tháng 12/2014