Bảo hiểm y tế

28/05/2014 | 05:00 AM

news-relate

I. Triển khai Đề án bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân

Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án “Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020”, nội dung của Đề án có giao trách nhiệm cho Hội đồng nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hàng năm xây dựng Nghị quyết về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại địa phương, coi đây là chỉ tiêu về kinh tế - xã hội của địa phương; tăng cường giám sát việc thực hiện các chính sách về bảo hiểm y tế và việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân của các cấp, các ngành trong địa phương.

Ngoài ra, trong Đề án còn giao trách nhiệm Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ươngđưa mục tiêu, kế hoạch, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế là một chỉ tiêu trong các chương trình, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội dài hạn và ngắn hạn của địa phương, triển khai thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân trong chương trình nông thôn mới.

Trên cơ sở Kế hoạch triển khai thực hiện Đề án, trong thời gian qua, Bộ Y tế đã và đang chỉ đạo các địa phương thực hiện một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại tuyến cơ sở:

- Tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về cơ chế, chính sách khám chữa bệnh nhằm tăng cường hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước về khám bệnh, chữa bệnh.

- Các giải pháp về cơ chế tài chính nhằm tháo gỡ bất hợp lý trong bệnh viện:

Tiếp tục đẩy mạnh Thực hiện Nghị định 85/2012/NĐ-CP về đổi mới cơ chế tài chính của các cơ sở y tế công lập; Thực hiện Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước; Tập trung và tăng cường hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước và các nguồn thu để nâng cao chất lượng các dịch vụ khám chữa bệnh, có các giải pháp để sử dụng có hiệu quả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị của các cơ sở y tế, đặc biệt là các bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện khu vực đã và đang được đầu tư trong thời gian vừa qua. Quyết liệt thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, phấn đấu đạt mục tiêu đề ra trong Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 01 tháng 6 năm 2012 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XI về một số vấn đề chính sách xã hội giai đoạn 2012-2020.

- Giải pháp nhằm giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện:

Thực hiện quyết liệt Đề án giảm quá tải bệnh viện theo các giải pháp đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Thông qua Đề án 950, Đề án 47, hỗ trợ ODA, sự ưu tiên đầu tư của các địa phương để nâng cấp, cải tạo, mở rộng bệnh viện, kết hợp với đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn. Triển khai thực hiện có hiệu quả Đề án bệnh viện vệ tinh, Bộ Y tế hỗ trợ các bệnh viện hạt nhân kinh phí tối thiểu để triển khai thực hiện Đề án. Triển khai Đề án xây dựng thí điểm mô hình phòng khám bác sỹ gia đình, thiết lập hệ thống Bác sĩ gia đình, xây dựng tiêu chuẩn cho bác sĩ gia đình và chuẩn hóa phòng khám tư nhân hoạt động dưới hình thức bác sĩ gia đình.

- Giải pháp đầu tư cơ sở vật chất trang thiết bị:

Bộ Y tế đã và đang thực hiện: Đề án 225/QĐ-TTg ngày 15 tháng 9 năm 2005 của thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án nâng cấp bệnh viện huyện và bệnh viện Đa khoa khu vực giai đoạn 2005- 2008; Quyết định 47/2008/QĐ-TTg phê duyệt Đề án đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện Đa khoa khu vực liên huyện sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008-2010 do Thủ Tướng Chính phủ ban hành ngảy 02 tháng 4 năm 2008. Quyết định 930/QĐ-TTg Quyết định của Thủ Tướng Chính phủ ngày 30 tháng 6 năm 2009 về việc phê duyệt Đề án “đầu tư, xây dựng, cải tạo nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa Lao, tâm thần, Ung bướu, chuyên khoa Nhi và một số bệnh viện Đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn sử dụng trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2009- 2013”.

- Giải pháp nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho tuyến dưới và quản lý chất lượng dịch vụ tại các cơ sở khám chữa bệnh:

Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; chấn chỉnh công tác đấu thầu thuốc trong bệnh viện nhằm cung cấp đầy đủ thuốc cho người bệnh, chất lượng, giá thành hạ; Tiếp tục chỉ đạo các bệnh viện thực hiện tốt Chỉ thị 05/CT-BYT ngày 10/9/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về tăng cường các giải pháp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế; Xây dựng hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện.

- Giải pháp tăng cường giáo dục y đức, nâng cao tinh thần thái độ phục vụ:

Tiếp tục nâng cao y đức, tinh thần thái độ chăm sóc người bệnh; Đẩy mạnh học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh; Tích cực nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh…

- Tiếp tục thực hiện chính sách quốc gia về y dược học cổ truyền, củng cố, đầu tư, nâng cấp các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh và chất lượng khám chữa bệnh y học cổ truyền. Phát triển y học cổ truyền cả trong hệ thống công lập và ngoài công lập trên cơ sở thực hiện tốt Quyết định số 222/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ và Chỉ thị số 24 của Ban bí thư Trung ương.

II. Một số ý kiến về đối tượng, mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT

1. Về đối tượng tham gia BHYT

a. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

Theo quy định của Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục sức khỏe trẻ em, nhóm trẻ em dưới 6 tuổi là nhóm đối tượng đặc biệt, được quan tâm, ưu đãi đặc biệt trong mọi lĩnh vực. Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật đã xây dựng những quy định riêng về thủ tục khám chữa bệnh (KCB), phạm vi quyền lợi, đăng ký KCB ban đầu cũng như thanh toán chi phí KCB,... đối với trẻ em dưới 6 tuổi có thẻ BHYT. Đồng thời các văn bản hướng dẫn cũng quy định trẻ chưa có thẻ BHYT được khám chữa bệnh bằng các giấy tờ khác thay thế nhằm tạo điều kiện thuận lợi, bảo đảm quyền lợi của trẻ khi thực hiện KCB theo hình thức BHYT.

Cử tri đề nghị thanh toán trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với quy định những trường hợp chưa có thẻ BHYT cũng là một giải pháp, tuy nhiên quy định này cũng gây phiền hàcho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT.

Để bảo đảm trẻ mới sinh sớm có thẻ BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã bổ sung quy định về thời gian, trách nhiệm của UBND xã, phường, thị trấn trong việc lập danh sách cấp thẻ BHYT gửi cơ quan BHXH để in thẻ, chuyển trả thẻ đến gia đình trẻ. Đồng thời tăng cường công tác tuyên truyền để gia đình trẻ hiểu về trách nhiệm của mình trong việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT.

- Trường hợp trẻ hết thời gian hưởng bảo hiểm y tế do đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa nhập học vào lớp 1: Hiện nay, theo quy định của Luật BHYT thì Trẻ em trong hộ gia đình nghèo, cận nghèo đều đã được ngân sách nhà nước bảo đảm hoặc hỗ trợ 70-100% mức đóng. Vì vậy, việc quy định ngân sách nhà nước tiếp tục mua thẻ BHYT cho Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa nhập học vào lớp 1 cần phải cân nhắc vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố và phải xem xét, đánh giá trên nhiều phương diện, cụ thể: khả năng đáp ứng của Ngân sách Nhà nước cũng như khả năng đáp ứng của Quỹ BHYT, bảo đảm sự thống nhất về chế độ, chính sách pháp luật đối với trẻ em dưới 6 tuổi quy định tại Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em với Luật BHYT.

b. Đối với người có công:

- Cựu Thanh niên xung phong: Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ chỉ áp dụng với đối tượng: “ Quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước, nhập ngũ từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước, có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương hiện không thuộc diện hưởng chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động hoặc chế độ bệnh binh hàng tháng”, và không áp dụng cho đối tượng là cựu thanh niên xung phong đã hưởng chế độ trợ cấp 1 lần.

Về chế độ, chính sách BHYT cho các đối tượng là cựu thanh niên xung phong đã hưởng chế độ trợ cấp 1 lần nhưng chưa được hưởng BHYT đã được Thủ tướng Chính phủ và liên Bộ Quốc phòng-Bộ Lao động Thương binh và Xã hội-Bộ Tài chính quy định tại các văn bản sau:

+ Điểm d Khoản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg quy định: “Thanh niên xung phong tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ ngày 30/4 / 1975 trở về trước, nếu chưa được hưởng chế độ BHYT thì được hưởng chế độ BHYT”

+ Khoản 1 Điều 6 Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg và Điều 4 Thông tư số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC quy định: “Thanh niên xung phong tập trung sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã về gia đình, hiện không thuộc diện hưởng chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động hàng tháng nếu chưa được hưởng chế độ BHYT thì được hưởng chế độ BHYT theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế” có hiệu lực từ ngày 01/03/2012.

- Những người tham gia chiến đấu bảo vệ Tổ quốc: Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg, ngày 09/ 11/2011 của Thủ tướng Chính phủ hiện nay đang quy định về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc đã quy định cụ thể một số nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước bảo đảm đóng BHYT. Việc xem xét, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng tham gia phục vụ chiến đấu thuộc thẩm quyền của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội.

- Đối với bộ đội làm nghĩa vụ quốc tế ở Campuchia sau năm 1975

Theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm pu chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc, từ ngày 01/01/2012 những đối tượng là cựu chiến binh làm nghĩa vụ quốc tế tại Campuchia đã được hưởng chế độ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước.

Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của liên Bộ Quốc phòng - Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 đã quy định kinh phí mua BHYT cho các đối tượng này do ngân sách địa phương đảm bảo.

c. Đối với thân nhân người có công:

- Về mức hưởng BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng đã được Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các Bộ, ngành liên quan dự thảo sửa đổi bổ sung theo hướng:

+ Giảm mức cùng chi trả chi phí KCB BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹtừ 20% xuống còn 0%

+ Giảm mức cùng chi trả chi phí KCB BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng khác từ 20% xuống còn 5%.

Trong thực tiễn, một số đối tượng vẫn gặp phải khó khăn khi cùng chi trả một phần chi phíkhi khám chữa bệnh ở các tuyến bệnh viện như người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, người thuộc diện bảo trợ xã hội. Để khắc phục tình trạng này, Thủ tướng Chính phủ đã có quyết định số14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 sửa đổi, bổ sung Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về khám chữa bệnh cho người nghèo, trong đó Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo sẽ hỗ trợ tiền ăn, tiền vận chuyển người bệnh từ nhà tới cơ sở y tế và từ cơ sở y tế về nhà, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh BHYT cùng chi trả khi chi phí đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên cho người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, người thuộc diện bảo trợ xã hội.

- Đối với thân nhân của thương binh: Thân nhân của thương binh theo Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ là thân nhân của người có công và được ngân sách nhà nước đóng BHYT (điểm b Khoản 1 Điều 4 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 và Điều 53 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013).

Để thực hiện chính sách BHYT cho đối tượng này, Khoản 2 Điều 68 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 đã quy định: Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội có trách nhiệm hướng dẫn triển khai thủ tục, hồ sơ, thẩm quyền xác nhận và hướng dẫn mua BHYT cho thân nhân của người có công. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện cấp thẻ BHYT theo quy định hiện hành.

Theo quy định tại Khoản 2 Điều 21 và Khoản 2 Điều 25 Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/07/2012 sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng của Ủy ban Thường vụ Quốc hội: Nhà nước mua bảo hiểm y tế cho cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

Tại Điểm b, Khoản 1, Điều 4 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/9/2009 của Liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đã quy định ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này.

Như vậy, các quy định về chế độ chính sách bảo hiểm y tế đối với đối tượng này đã được ban hành, việc triển khai thực hiện do các cơ quan Lao động thương binh xã hội và Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện.

d. Đối với người dân tộc thiểu số sinh sống ở các xã vùng I:

Để tránh tình trạng bao cấp tràn lan trong điều kiện ngân sách còn hạn chế, LuËt BHYT đã quy định cụ thể hơn 2 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đảm bảo đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Riêng người thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ tối thiểu 70% - 100% mức đóng BHYT và người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình được NSNN hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT.

Như vậy, về cơ bản người dân tộc thiểu số thuộc gia đình nghèo sinh sống ở các xã vùng I đã được NSNN bảo đảm cấp thẻ BHYT và người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo sinh sống ở các xã vùng I đã được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT. Quy định này nhằm hỗ trợ cho người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn, là một chính sách an sinh xă hội phù hợp giúp chia sẻ khó khăn, góp phần đảm bảo công bằng và giúp người dân tiếp cận được với dịch vụ y tế. Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở các xã vùng I nếu là các đối tượng lao động, có thu nhập, không phải là người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo thì việc đóng BHYT là cần thiết để chia sẻ khó khăn đối với các đối tượng khác.

Hiện nay dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã bổ sung đối tượng “Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” được cấp BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước bảo đảm. Quốc hội sẽ xem xét quyết định khi sửa đổi bổ sung Luật BHYT nhằm đáp ứng với nhu cầu thực tế, đảm bảo sự công bằng trong thụ hưởng quyền lợi về BHYT, phù hợp với khả năng đáp ứng của ngân sách nhà nước trong các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân.

e. Đối với người cao tuổi

Người cao tuổi được quy định trong Luật Người cao tuổi 2012 là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên. Việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người cao tuổi hiện nay được thực hiện theo Luật Người cao tuổi 2012, theo đó Điều 18 của Luật quy định người cao tuổi được cấp thẻ bảo hiểm y tế gồm:

- Người cao tuổi thuộc hộ gia đình nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng những người này đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội hằng tháng.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc trường hợp quy định tại Khoản 1 mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng trợ cấp xã hội hằng tháng.

g. Đối với những hộ có hoàn cảnh khó khăn

Theo quy định của Luật BHYT, hiện nay đối tượng hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng chính sách khác đang được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT; hộ cận nghèo được hỗ trợ 70%, hộ nông dân có mức sống trung bình được hỗ trợ 30% mức đóng BHYT. Nhiều địa phương đã huy động các nguồn kinh phí để hỗ trợ 30% mức đóng còn lại cho người cận nghèo. Theo thống kê chung, hơn 70% số người tham gia BHYT hiện tại được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT với số kinh phí chiếm khoảng 45-46% tổng thu của quỹ BHYT.

Để hỗ trợ chi phí ngân sách Nhà nước cho người nghèo cũng như người mắc bệnh nặng có chi phí quá lớn, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 về chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo; liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính cũng đã có Thông tư hướng dẫn thực hiện. Đề nghị đại biểu Quốc hội và cử tri giám sát việc triển khai thực hiện Quyết định này tại địa phương.

h. Đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo

- Luật BHYT hiện hành và các văn bản quy pham pháp luật có liên quan đến BHYT hiện nay đang quy định 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT, trong đó khoảng 49% đối tượng đang tham gia BHYT hiện nay được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn Ngân sách nhà nước bảo đảm và khoảng 20% đối tượng đang tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30- 70% mức đóng BHYT. Luật BHYT hiện hành đang quy định thực hiện chính sách BHYT theo 25 nhóm đối tượng, không có sự phân biệt theo khu vực hay phạm vi địa lý hành chính. Luật BHYT đã quy định rõ những đối tượng như: Người nghèo, Dân tộc thiểu số, người cận nghèo và đối tượng chính sách (Người có công, cựu chiến binh, Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ; Người tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Cam-pu-chia, giúp nước bạn Lào sau 30/4/1975 đã xuất ngũ phục viên …) đều được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn Ngân sách nhà nước bảo đảm. Những đối tượng khác có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của Luật hiện hành.

Để triển khai thực hiện chính sách cho các đối tượng nêu trên, Thông tư số 04/2007/TT-BLĐTBXH ngày 28/2/2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình rà soát hộ nghèo hàng năm đã quy định rõ trách nhiệm, thẩm quyền của Ủy ban nhân dân các cấp trong việc xác định đối tượng, lập danh sách cho hộ nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số.

Để tạo điều kiện cho các hộ nghèo đã thoát nghèo tiếp tục tham gia BHYT, từ ngày 01/01/2013 thực hiện Quyết định 705/QĐ-TTg ngày 08/5/2013 của Thủ tướng Chính phủ, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế cho một số đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn nghèo quốc gia, gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo. Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/2013 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01/01/2013 chưa đủ 05 năm, thời gian còn lại được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thời gian hỗ trợ thấp nhất là 01 năm.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12 /2008 của Chính phủ.

Đề nghị cử tri quan tâm, giám sát việc thực hiện Quyết định của Thủ tướng Chính phủ đối với đối tượng này để giúp người dân không phải quá lo lắng về chi phí khi đi khám chữa bệnh, không bị rơi vào bẫy nghèo vì chi phí y tế lớn, có điều kiện ổn định đời sống nhằm thoát nghèo bền vững.

i. Về bảo hiểm y tế tự nguyện:

Về nguyên tắc, mức đóng BHYT được xác định dựa trên nhiều yếu tố như phạm vi quyền lợi, mức hưởng, chi phí thực tế của các dịch vụ y tế điều kiện kinh tế xã hội của người tham gia BHYT, khả năng hỗ trợ của ngân sách nhà nước khả năng đóng góp của người lao động và sử dụng lao động, cũng như tính cân đối trong đóng góp giữa các đối tượng tham gia BHYT và khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

Với mức đóng BHYT hằng tháng của người tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện nay được xem là phù hợp với mức hưởng và khả năng đóng góp của người dân, đảm bảo cân đối của quỹ BHYT. Trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình thì sẽ được giảm mức đóng kể từ thành viên thứ 2 trở đi. Quy định này làm giảm gánh nặng cho các hộ gia đình có đông người tham gia BHYT.

Việc xác định mức đóng theo tỷ lệ dựa trên mức lương cơ sở là hợp lý vì mức lương cơ sở là căn cứ để tính lương cơ bản trong các bảng lương, mức phụ cấp lương và thực hiện các chế độ khác theo quy định của pháp luật Mặt khác, mức lương cơ sở sẽ được điều chỉnh kịp thời khi có lạm phát, làm gia tăng chi phí y tế, tác động đến chi phí của quỹ BHYT.

Theo lộ trình thực hiện BHYT, từ ngày 01/01/2014 không còn đối tượng tự nguyện tham gia BHYT, mọi đối tượng phải tham gia BHYT theo luật định. Khi toàn dân tham gia BHYT, mức đóng BHYT có thể sẽ thay đổi. Hiện nay theo Luật BHYT quy định mức đóng tối đa là 6% mức lương cơ sở.

k.Về bảo hiểm y tế trong học sinh, sinh viên:

- Về mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn, mức đóng chung của các đối tượng khác là 4.5% mức lương tối thiểu, nhưng mức đóng của học sinh, sinh viên đã được quy định thấp hơn là 3% mức lương tối thiểu. Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên thuộc các nhóm khác nhau được ngân sách nhà nước hỗ trợ ở các mức khác nhau:

- Học sinh, sinh viên thuộc các hộ gia đình nghèo và dân tộc thiểu số được nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng.

- Học sinh, sinh viên thuộc hộ gia đình cận nghèo được nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% - 100% mức đóng.

- Học sinh, sinh viên thuộc nhóm còn lại đang được nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng.

Như vậy, quy định của nhà nước đã thể hiện tính chia sẻ và đảm bảo tạo điều kiện để học sinh, sinh viên tham gia BHYT và tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Bộ Y tế đề nghị cử tri, quan tâm tuyên truyền, vận động đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT, góp phần đẩy nhanh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.

- Về trích % số đóng BHYT cho các trường để phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho sinh viên:

Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 11 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định: trích chuyển 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tương đương với 10,8% tổng số thu đóng BHYT của đối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên; Các cơ sở giáo dục có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí này để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên tại y tế trường học theo đúng mục đích, đúng nội dung theo quy định tại Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/2/2007 của Bộ Tài chính, trong đó có chi phí để khám sức khỏe định kỳ cho học sinh, sinh viên.

Theo các quy định trên, Bộ Y tế đề nghị cử tri giám sát và kiểm tra lại việc sử dụng nguồn kinh phí mà quỹ BHYT đã chuyển cho các cơ sở giáo dục tại địa phương để chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu của học sinh.

l. Những trường hợp khác

- Liên quan đến điều kiện xác nhận và chế độ ưu đãi đối với người có công với cách mạng và thân nhân, Điều 12 Chương II, Nghị định số 31/2013 ngày 09/4/2013 của Thủ tướng Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng đã quy định: Chỉ người có công được khen thưởng Huân chương Hồ Chí Minh, Huân chương Độc lập. Nghị định không quy định đối tượng người có công nhận Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ,vì vậy không có căn cứ để thực hiện hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng này.

2. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT:

- Luật BHYT hiện hành đang quy định trách nhiệm đóng BHYT theo 5 nhóm đối tượng:

(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

(2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế.

Theo đó Hội viên Hội nông dân có thể thuộc 1 trong 5 nhóm đối tượng trên. Trường hợp Hội viên Hội nông dân thuộc nhóm tự đóng BHYT có thể tham gia BHYT theo Hộ gia đình để được giảm mức đóng theo quy định tại Điều 3, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP đã quy định giảm mức đóng BHYT nếu toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, cụ thể là:

+ Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;

+ Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất;

+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

- Đối với cán bộ bán chuyên trách cấp xã và cán bộ hội đoàn thể ấp: Theo quy định tại các văn bản của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ gồm:

+Nghị định số 92/2009/NĐ-CP ngày 22/10/2009 của Chính phủ về chức danh, số lượng, một số chế độ, chính sách đối với cán bộ, công chức ở xã, phường, thị trấn và những người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã;

+ Nghị định số 29/2013/NĐ-CP ngày 08/4/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 92/2009/NĐ-CP;

+ Nghị định số 73/2009/NĐ-CP ngày 07/9/2009 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh công an xã;

+ Nghị định số 58/2010/NĐ-CP ngày 01/6/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật dân quân tự vệ;

+ Quyết định số 75/2009/QĐ-TTg ngày 11/5/2009 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định chế độ phụ cấp đối với nhân viên y tế thôn, bảnthì những người hoạt động không chuyên trách ở xã, thôn bản là những người lao động, được hưởng phụ cấp từ ngân sách nhà nước.

Theo quy định tại Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã quy định cụ thể đối tượng này và đã triển khai thực hiện từ ngày 01/01/2010. Các đối tượng này được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, trừ trường hợp các đối tượng này đồng thời là đối tượng được quỹ bảo hiểm xã hội đóng BHYT hoặc người thuộc các đối tượng chính sách khác đã được ngân sách nhà nước đóng BHYT.

Trong điều kiện ngân sách nhà nước hiện nay, việc mở rộng đối tượng được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nướccần được xem xét cụ thể trên cơ sở điều kiện kinh tế xã hội và khả năng hỗ trợ của ngân sách nhà nước.

3. Về cấp phát thẻ BHYT

Theo quy định của Luật, việc tổ chức cấp thẻ và cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia bảo hiểm y tế thuộc trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các Bộ, ngành, Ủy ban nhân dân các cấp trực tiếp quản lý đối tượng, hướng dẫn cụ thể quy trình cấp thẻ. Bộ Y tế sẽ chuyển đề nghị này tới Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đề nghị thực hiện cải cách thủ tục hành chính, đẩy nhanh tiến độ cấp, đổi thẻ BHYT; hạn chế các sai sót trong khâu in ấn cấp phát thẻ để giảm thiểu sự phiền hà trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh cũng như người bệnh có BHYT.

Liên qua đến thời hạn cấp thẻ BHYT, dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế đã dự kiến sửa đổi giảm thời hạn cấp thẻ từ 10 ngày xuống còn 7 ngày nhằm đảm bảo nhanh chóng việc cấp thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Khoản 5 Điều 7 Nghị định 63/2010/NĐ-CP về kiểm soát thủ tục hành chính đã quy định phải bảo đảm nguyên tắc: “Đảm bảo tính hợp hiến, hợp pháp, thống nhất, đồng bộ, hiệu quả của các quy định về thủ tục hành chính; thủ tục hành chính phải được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định trên cơ sở bảo đảm tính liên thông giữa các thủ tục hành chính liên quan, thực hiện phân công, phân cấp rõ ràng, minh bạch, hợp lý; dự án, dự thảo văn bản quy phạm pháp luật có quy định về thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền của cơ quan nào, cơ quan đó phải có trách nhiệm hoàn chỉnh. Để tăng cường công tác quản lý nhà nước về lĩnh vực thẻ Bảo hiểm Y tế và bảo đảm sự đồng bộ thống nhất trong quá trình tổ chức thực hiện, dự thảo Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 10/2013 đã sửa đổi, bổ sung Điều 16, 17 của Luật theo hướng: Giao Tổ chức BHXH ban hành mẫu thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

III. Phạm vi được hưởng BHYT

1. Phạm vi được hưởng

a. Về ban hành danh mục bệnh được khám sàng lọc chẩn đoán sớm do BHYT thanh toán:

- Về ban hành danh mục bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm: Hiện Bộ Y tế đang nghiên cứu, xây dựng Thông tư ban hành danh mục bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được BHYT thanh toán.

- Để bảo đảm quyền lợi của người bệnh; căn cứ điểm b khoản 1 Điều 21 Luật BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4632/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 về việc thành lập Ban soạn thảo xây dựng Thông tư hướng dẫn khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được Quỹ BHYT thanh toán. Năm 2012, Vụ Bảo hiểm y tế làm đầu mối tổ chức với các vụ, cục liên quan, Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các bệnh viện đầu ngành trên cả nước xây dựng dự thảo Thông tư ban hành danh mục khám sàng lọc, chẩn đoán sớm trước sinh và sơ sinh được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Tuy nhiên, việc ban hành đang được cân nhắc vì: Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC điều chỉnh giá một số dịch vụ kỹ thuật có hiệu lực và đang được triển khai trên toàn quốc; BHXH Việt Nam dự báo Quỹ BHYT năm 2013 sẽ bội chi khoảng 7.000 tỷ đồng trong khi điều kiện sản xuất kinh doanh đang gặp nhiều khó khăn, sức mua của thị trường giảm, nền kinh tế tuy có tăng nhưng tốc độ thấp hơn so với cùng kỳ năm trước. Để bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như khả năng cân đối của Quỹ BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đã chỉ đạo giao Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình tính toán, dự toán tổng chi phí mà Quỹ BHYT phải chi trả khi triển khai thực hiện khám sàng lọc một số bệnh trước sinh và sơ sinh để làm cơ sở xem xét, lựa chọn thời điểm ban hành cho phù hợp.

- Ngày 28/10/2013, Bộ Y tế đã ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày kèm theo Thông tư số 34/2013/TT-BYT (bao gồm 192 bệnh).

b. Quyền lợi của người tham gia BHYT:

Nhằm đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt giữa các đối tượng khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế và không có thẻ bảo hiểm y tế, tại Luật bảo hiểm y tế đã quy định rõ về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế như:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào…

Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế là đối tượng chính sách, người nghèo hay cán bộ hưu trí đều được công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt trong việc đối xử, phạm vi cung cấp dịch vụ, ngoại trừ một số quy định về cùng chi trả viện phí.

2. Mức hưởng thụ của người tham gia BHYT

- Hiện tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản quy phạm pháp luật quy định rất cụ thể về quyền lợi của từng nhóm đối tượng, bảo đảm người có thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng quy định được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng (có chế độ ưu đãi riêng đối với nhóm người có công với cách mạng, trẻ em<6 tuổi, người nghèo, cận nghèo,...). Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC cũng quy định rõ các mức chi trả của quỹ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng quy định, vượt tuyến, trái tuyến, khám chữa bệnh theo yêu cầu.

Những người thuộc hộ nghèo có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh chỉ phải đồng chi trả 5% phí khám chữa bệnh, những đối tượng còn lại phải đồng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh. Việc quy định mức đồng chi trả khác nhau giữa các nhóm đối tượng này là căn cứ vào điều kiện kinh tế của các nhóm đối tượng. Trong dự thảo Luật sửa đổi bổ sungLuật BHYT, Bộ Y tế đã phối hợp cùng các bộ, ngành liên quan nghiên cứu điều chỉnh mức cùng chi trả theo hướng giảm hoặc miễn đối với người nghèo, cận nghèo, đối tượng chính sách...nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

- Về nâng mức hưởng BHYT cho những đối tượng yếu thế:

Hiện tại, người thuộc hộ nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn đã được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB; người thuộc hộ cận nghèo được quỹ BHYT thanh toán 80% và cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh.

Việc xác định mức cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các nhóm đối tượng đã được Quốc hội thảo luận rất kỹ trước khi thông qua, có cân nhắc và tính đến chính sách ưu tiên, điều kiện kinh tế của các đối tượng và khả năng chi trả của Quỹ BHYT…. Việc quy định cùng chi trả nhằm đảm bảo các mục tiêu về sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế, nâng cao trách nhiệm cá nhân người bệnh và thầy thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, đồng thời đóng góp một phần vào việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ở Trạm y tế xã, hoặc khi chi phí khám chữa bệnh dưới 15% mức lương tối thiểu cho một lần khám chữa bệnh sẽ không phải cùng chi trả.

Tuy nhiên, thực tế có một số trường hợp người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số không có tiền để chi trả.Vì vậy, trong dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Bộ Y tế đã đề nghị điều chỉnh tăng mức hưởng đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn cũng như các đối tượng là thân nhân người có công, người hưởng chính sách xã hội.

Các mức hưởng và cùng chi trả cụ thể sẽ do Quốc hội xem xét, quyết định.

- Về đề nghị khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho người tham gia BHYT:

Việc kiểm tra sức khỏe tổng quát để tầm soát, sớm phát hiện và điều trị đối với các bệnh nan y là rất cần thiếtnhằm tạo điều kiện để người tham gia BHYT thực hiện tầm soát các căn bệnh tiềm ẩn, sớm phát hiện và điều trị đối với các bệnh nan y, phổ biến hiện nay nhất là đối với các căn bệnh ung thư.

Tuy nhiên, việc quy định phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT phải căn cứ vào mức đóng và khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Tại thời điểm xây dựng Luật BHYT năm 2006 - 2008, trong điều kiện nguồn quỹ đang bội chi 650 tỷ đồng, vì vậy, để đảm bảo cân đối thu chi của quỹ BHYT, Luật BHYT quy định Quỹ BHYT tập trung chi trả cho chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, vận chuyển.…mà chưa trả cho việc khám sức khỏe định kỳ và một số dịch vụ khác trong khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe.

Mặc dù Quỹ BHYT không thanh toán cho khám bệnh định kỳ do điều kiện nguồn quỹ BHYT còn hạn hẹp, nhưng trong thực tế ngành y tế đang thực hiện nhiều chương trình mục tiêu khác có nội dung sàng lọc, tuyên truyền để người dân trong cộng đồng có thêm thông tin, kiến thức về chăm sóc sức khỏe.

- Mức hưởng thụ của người có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện:

Chính sách Bảo hiểm y tế hiện nay là BHYT xã hội thực hiện theo nguyên tắc: Đóng BHYT theo thu nhập và mức hưởng căn cứ vào tình trạng, mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng, lấy “số đông bù số ít”. Vì vậy, mọi người bệnh có thẻ BHYT đều được hưởng quyền lợi theo chế độ quy định, không có sự phân biệt về chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện.

Trong nhiều năm qua, với sự đầu tư của nhà nước và các nguồn kinh phí khác, Bộ Y tế đã và đang từng bước nâng cấp, mở rộng cơ sở KCB, đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực để tiếp tục cải thiện chất lượng dịch vụ KCB tại các cơ sở KCB, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, từng bước đáp ứng sự hài lòng của người tham gia BHYT.

- Việc xác định mức hưởng BHYT đối với các nhóm đối tượng đã được Quốc hội thảo luận rất kỹ trước khi thông qua, có cân nhắc và tính đến chính sách ưu tiên, điều kiện kinh tế của các đối tượng và khả năng chi trả của Quỹ BHYT….

Luật BHYT hiện nay đang quy định 3 mức hưởng BHYT (100%, 95%, 80%) theo nhóm đối tượng khi đi KCB đúng quy định và 3 mức hưởng BHYT (30%, 50%, 70%) theo nhóm hạng bệnh viện khi đi KCB không đúng quy định. Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ở Trạm y tế xã, hoặc khi chi phí khám chữa bệnh dưới 15% mức lương tối thiểu cho một lần khám chữa bệnh sẽ không phải cùng chi trả. Luật quy định mức hưởng, mức cùng chi trả như trên nhằm đảm bảo các mục tiêu về sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế, nâng cao trách nhiệm cá nhân người bệnh và thầy thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, đồng thời đóng góp một phần vào việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Để bảo đảm công bằng về mức hưởng BHYT khu vực nông thôn ngang bằng với thành thị, tránh so bì, trong dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Bộ Y tế đã đề nghị điều chỉnh tăng mức hưởng đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn cũng như các đối tượng là thân nhân người có công, người hưởng chính sách xã hội; đồng thời đề nghị giao Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

3. Về thanh toán BHYT đối với trường hợp tai nạn giao thông:

Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bị tai nạn giao thông đã cơ bản giải quyết những vướng mắc trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT khi bị tai nạn giao thông. Thông tư quy định:trẻ em dưới 14 tuổi, người cao tuổi từ 85 tuổi trở trên khi bị tai nạn giao thông không phải xác minh có vi phạm pháp luật về giao thông hay không mà được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo phạm vi được hưởng quy định; các đối tượng khác khi vào khám bệnh, chữa bệnh được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh như đối với các trường hợp bệnh khác đồng thời có trách nhiệm phối hợp với cơ quan Công an để xác minh tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông để xử lý về sau.

Tuy nhiên, trong thực tế rất ít các trường hợp tai nạn giao thông có thể xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông, hồ sơ đề nghị cơ quan Công an xác minh không có trả lời hoặc không có cơ sở xác minh. Để khắc phục vấn đề này, trong dự án Luật bổ sung, sửa đổi một số điều của Luật Bảo hiểm y tế vừa trình Quốc hội tại kỳ họp thứ 6 vừa qua, Bộ Y tế đã phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các Bộ, ngành chức năng đề nghị sửa đổi quy định trên theo hướng: Quỹ BHYT sẽ thanh toán đối với các trường hợp này và đã bãi bỏ “Khoản 10 Điều 23 về Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích và Khoản 12 Điều 23 về Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra”.

Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông đã có quy định: sau thời hạn 30 ngày, kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi văn bản yêu cầu hoàn trả kinh phí, nếu người bị nạn không hoàn trả số tiền cho quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội sẽ chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng để giải quyết theo quy định. Nên đối với trường hợp người vi phạm an toàn giao thông không hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ quan BHXH sau khi có văn bản yêu cầu hoàn trả số tiền cơ quan BHXH đã thanh toán thì có thể bị xử phạt hành chính theo hình thức và mức độ quy định tại khoản 3 Điều 79 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

4. Về thanh toán chi phí vận chuyển bệnh nhân BHYT

Việc quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển bệnh nhân BHYT là một trong những điểm mới của chính sách BHYT, tạo điều kiện để hỗ trợ về mặt tài chính cho người bệnh, tuy nhiên trong điều kiện khả năng thanh toán của quỹ BHYT còn có hạn, việc quy định cho phép thanh toán chi phí vận chuyển bệnh nhân BHYT từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh chỉ mang ý nghĩa hỗ trợ cho người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh có phương tiện vận chuyển bệnh nhân chuyên dụng, các phương tiện, máy móc cần thiết cho quá trình cấp cứu bệnh nhân, chuyển tuyến khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế.

Theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 21 Luật BHYT, đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo đã được quỹ BHYT chi trả chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên như hộ nghèo trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật .

Để hỗ trợ những đối tượng này, Thủ tướng Chính phủ đã có quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 sửa đổi, bổ sung Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám chữa bệnh cho người nghèo. Theo quyết định này, Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo sẽ hỗ trợ tiền ăn, tiền vận chuyển người bệnh từ nhà tới cơ sở y tế và từ cơ sở y tế về nhà, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh BHYT cùng chi trả khi chi phí đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên cho người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, người thuộc diện bảo trợ xã hội.

IV. Khám chữa bệnh BHYT

1. Về cơ sở đủ điều kiện KCB BHYT:

- Theo quy định của Luật BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh tư nhâncó đủ các điều kiện theo quy định của Bộ Y tế đều được tham gia khám chữa bệnh BHYT. Năm 2010, cả nước có 276 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Năm 2012, cả nước đã có 324 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Việc mở rộng cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cả nhà nước và tư nhân đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở KCB, vừa giảm tải cho các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước, vừa gián tiếp thúc đẩy sự phát triển của khu vực tư nhân.

- Về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế tư nhân, Điều 11 của Thông tư lien tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC đã quy định được áp dụng: Mức giá thanh toán, phương thức thanh toán như đối với cơ sở y tế công lập cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc cùng phân hạng theo quy định của Bộ Y tế.

2. Về khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã:

Để khuyến khích và tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT được khám chữa bệnh gần nơi cư trú, Luật BHYT đã quy định tất cả các đối tượng tham gia BHYT đều có quyền đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế xã sẽ không phải thực hiện cùng chi trả và được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã.

Điều 12 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 đã quy định rõ: Việc hợp đồng, tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế xã; đồng thời quy định việc cấp kinh phí “Tổng quỹ để bảo đảm hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế xã không thấp hơn 10% quỹ khám chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tể xã”.

Như vậy, tùy theo phạm vi chuyên môn, năng lực và nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT, Trạm y tế xã xây dựng kế hoạch cụ thể để yêu cầu bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế cung cấp để đảm bảo yêu cầu khám chữa bệnh BHYT. Vì thế, tùy theo thực tế, chi phí khám chữa bệnh có thể cao hơn mức tối thiểu 10% quỹ khám chữa bệnh BHYT, thực tế có nơi đã lên tới 35%. Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn Luật không quy định mức trần thanh toán chi phí/lượt khám chữa bệnh BHYT ở tuyến xã, tuy nhiên, từ quy định của Thông tư 09 nói trên, một số cơ sở y tế tại một số địa phương đã tính ra số tiền cụ thể trung bình cho mỗi người có thẻ BHYT và khoán cho Trạm Y tế. Điều này không phù hợp với quy định và yêu cầu về đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và chất lượng dịch vụ y tế. Bộ Y tế sẽ kiểm tra, đánh giá cụ thể và có hướng dẫn bổ sung để đảm bảo các cơ quan liên quan thực hiện đúng quy định, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã.

3.Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu BHYT

- Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT có quyền lựa chọn một cơ sở y tế để đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và khi đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong trường hợp việc khám và điều trị vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở đó, người bệnh vẫn được chuyển lên tuyến trên theo quy định về chuyên môn của Bộ Y tế và theo quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh tại Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009.

- Về mở rộng phạm vi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT:

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT có quyền lựa chọn một cơ sở y tế để đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và khi đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong trường hợp việc khám và điều trị vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở đó, người bệnh vẫn được chuyển lên tuyến trên theo quy định về chuyên môn của Bộ Y tế và theo quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh tại Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009.

Việc phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế quy định theo 4 cấp, dựa trên địa giới hành chính, phạm vi quản lý, khả năng chuyên môn và thực trạng về cơ sở vật chất. Việc đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và phải đến khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký (trừ trường hợp cấp cứu) là cần thiết và phù hợp vì:

+ Giúp cho việc quản lý các đối tượng người bệnh tại mỗi cơ sở.

+ Sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn lực của cơ sở y tế tuyến dưới, thuận lợi cho người bệnh

+ Duy trì tuyến điều trị, giảm chi phí không cần thiết và giảm tải cho các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên.

Để đảm bảo quyền lợi của người bệnh trong trường hợp cấp cứu, tai nạn ngoài địa phương, Điều 28 Luật BHYT đã quy định: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi về BHYT.

Đề xuất của cử tri về việc người tham gia BHYT được chuyển tuyến trực tiếp từ tuyến xã lên tuyến tỉnh và đề cho phép người có thẻ BHYT được khám, chữa bệnh tại bất cứ cơ sở khám, chữa bệnh nào vẫn được thanh toán BHYT... là chưa phù hợp với quy định hiện hành của Luật BHYT, vừa gây khó khăn cho cơ quan quản lý vừa làm quá tải các bệnh viện tuyến trên, dẫn tới tình trạng lãng phí đầu tư trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, nguồn nhân lực cho tuyến dưới.

Hiện nay, Bộ Y tế đang tập trung triển khai các Đề án: Bác sỹ gia đình, Đề án bệnh viện vệ tinh, đồng thời chỉ đạo nâng cấp và bổ sung các trang thiết bị, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chuyển giao các dịch vụ kỹ thuật cho đội ngũ y bác sỹ tuyến dưới, để nâng cao năng lực của y tế cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đảm bảo công bằng đối với người tham gia BHYT. Bộ Y tế cũng đang nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Thông tư số 10/2009/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh BHYT và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT. Bộ Y tế cũng đã ban hành Thông tư phân tuyến kỹ thuật, trong đó có bổ sung việc chuyển vượt tuyến bệnh nhân nặng mà các dịch vụ của tuyến trên liền kề không đáp ứng được hoặc chuyển vượt tuyến đối với bệnh nhân mắc bệnh chuyên khoa mà bệnh viện tuyến trên liền kề không có khoa điều trị để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

4. Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật:

- Giúp cho việc quản lý các đối tượng người bệnh tại mỗi cơ sở.

- Sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn lực của cơ sở y tế tuyến dưới, thuận lợi cho người bệnh

- Duy trì tuyến điều trị, giảm chi phí không cần thiết và giảm tải cho các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên.

5. Về khám chữa bệnh BHYT ngày thứ Bảy, Chủ nhật:

Căn cứ Bộ Luật lao động năm 1994, ngày 17/9/1999 Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 188/1999/QĐ-TTg về thực hiện chế độ tuần làm việc 40 giờ. Tuy nhiên, do đặc thù công việc của ngành y tế liên quan trực tiếp đến tính mạng con người, Bộ Y tế đã ban hành quy chế thường trực ngoài giờ hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ tại các bệnh viện đảm bảo liên tục 24 giờ để tiếp nhận người bệnh đến cấp cứu; theo dõi và xử lý kịp thời các diễn biến xấu, diễn biến bất thường đối với người bệnh được bàn giao và thuộc diện chăm sóc cấp I,...

Việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh thông thường vào các ngày lễ, ngày nghỉ sẽ liên quan đến các vấn đề: nhân lực, tổ chức thực hiện, chế độ đãi ngộ cho nhân viên y tế,...như vậy sẽ ảnh hưởng đến chế độ làm việc và nghỉ ngơi của người lao động, trái với quy định tại Bộ Luật Lao động.

Tuy nhiên, để đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, trong đó có trẻ em dưới 6 tuổi, Điều 8, Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 18/8/2009 về hướng dẫn thực hiện BHYT đã hướng dẫn: “Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính; khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng như quy định đối với khám bệnh, chữa bệnh trong ngày làm việc. Bộ Y tế chỉ đạo thực hiện đối với các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế; Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất chỉ đạo thực hiện đối với các cơ sở y tế thuộc địa phương cho phù hợp với điều kiện thực tế của từng đơn vị.”

Như vậy, Luật BHYT đã cho phép cơ sở y tế được khám chữa bệnh BHYT ngoài giờ, việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT thực hiện theo đúng quy định hiện hành.

6. Cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT:

Năm 2013, cùng với việc ban hành Quyết định 1313/QĐ - BYT ngày 22/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của các bệnh viện, hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi, cải cách tất cả các thủ tục khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi từ 4-7 giờ xuống trung bình còn 2-4 giờ, tùy theo các hình thức và loại dịch vụ khám bệnh, giảm phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23/02/2011 ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo hướng đơn giản biểu mẫu, bỏ một số chữ ký nhằm giảm thời gian chờ đợi trong khám chữa bệnh, giảm bớt phiền hà cho người bệnh, thuận lợi cho cơ sở khám chữa bệnh.

Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải tiến thủ tục khám, chữa bệnh, trong thời gian qua Bộ Y tế đã chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh, cụ thể như sau:

- Tổ chức quán triệt, triển khai các văn bản hướng dẫn về BHYT cho toàn thể cán bộ nhân viên của đơn vị: Chương trình 527/CTr-BYT ngày 18/6/2009 của Bộ Y tế về nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đáp ứng sự hài lòng của người bệnh; Quyết định 1313/QĐ - BYT ngày 22/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của các bệnh viện, hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi, cải cách tất cả các thủ tục khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi từ 4-7 giờ xuống trung bình còn 2-4 giờ, tùy theo các hình thức và loại dịch vụ khám bệnh, giảm phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh.

- Thủ trưởng các đơn vị tổ chức rà soát thủ tục khám chữa bệnh BHYT, bố trí hệ thống đăng ký và nơi khám bệnh một cách khoa học, hợp lý, phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị. Cải tiến quy trình, thủ tục hành chính, bổ sung bảng chỉ dẫn các khoa phòng, bảng hướng dẫn thủ tục khám, chữa bệnh, cung cấp thông tin về khám chữa bệnh BHYT. Các bệnh viện phải mở thêm bàn khám bệnh, các ô tiếp đón bệnh nhân, thêm chỉ dẫn, phát số điện tử hoặc hẹn giờ khám bệnh, bố trí nơi xét nghiệm lấy máu cùng nơi khám chữa bệnh để người dân không mất nhiều thời gian chờ đợi.

- Tập trung đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý bệnh viện, quản lý BHYT. Giải quyết một cách khoa học và công bằng trong việc tổ chức khám chữa bệnh, không phân biệt người bệnh tự trả viện phí và người bệnh BHYT, tránh nộp viện phí nhiều lần cho đối tượng có BHYT.

- Công khai bảng giá viện phí theo quy định; thực hiện công khai, minh bạch các khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả hay được quỹ BHYT thanh toán. Đặc biệt, sau khi Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước có hiệu lực, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 05/CT-BYT ngày 10/9/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế, Chỉ thị này đã giao trách nhiệm cụ thể cho Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc các bệnh viện trong việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh gắn với điều chỉnh giá viện phí.

- Bộ Y tế cũng có văn bản yêu cầu Bảo hiểm xã hội Việt Nam không ban hành thêm các quy định, thủ tục liên quan đến BHYT để không làm tăng thủ tục hành chính cũng như khối lượng công việc của các bên.

Hiện nay Bộ Y tế đang phối hợp chặt chẽ với BHXH Việt Nam để sửa đổi, bổ sung quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo hướng thuận tiện và đơn giản nhất, nghiên cứu đổi mới phương thức thanh toán và quy trình giám định BHYT; đồng thời cải tiến hơn nữa quy trình khám chữa bệnh và kiểm tra, giám sát quản lý chất lượng bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và tránh sự phiền hà cho người bệnh, tạo niềm tin để người dân tích cực tham gia tiến tới BHYT toàn dân.

Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị: Khoản 4 Điều 13 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế quy định: Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh (trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh) và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế.

Bộ Y tế đang xây dựng Thông tư Hướng dẫn chuyển tuyến trong Khám, chữa bệnh, trong đó quy định trình tự, thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh. Các thủ tục này nhằm bảo đảm việc điều trị liên tục cho người bệnh.

7. Về sử dụng giấy tái hẹn khám chữa bệnh BHYT:

a. Về việc sử dụng giấy hẹn tái khám

Để tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh BHYT trong trường hợp cần khám lại theo yêu cầu điều trị, Luật Bảo hiểm y tế và Điều 13 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC đã hướng dẫn cụ thể như sau:

Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, người tham gia BHYT ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ theo quy định chung của Luật, còn phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới.

b. Về quy định thời gian sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh:

Từ thực tế những bất cập, những kiến nghị của cử tri trong việc sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh, Bộ Y tế đã tham mưu sửa đổi, bổ sung Điều 8 của Luật Bảo hiểm y tế, và hiện đang xin ý kiến các Đoàn Đại biểu Quốc hội như sau:

Gắn trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách, xác định đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn; chậm nhất 12 tháng kể từ ngày trẻ sinh ra Ủy ban nhân dân xã phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ.

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế dự kiến được Quốc hội thông qua trong tháng 5/2014.

8. Giám định BHYT:

a. Nâng cao chất lượng cán bộ giám định BHYT:

Cán bộ làm công tác giám định BHYT thuộc biên chế và quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hiện tại, BHXH Việt Nam có khoảng hơn 2000 cán bộ làm công tác giám định BHYT ở tất cả các tuyến, chưa đáp ứng yêu cầu thực tế, cả về số lượng và chất lượng.

Để giải quyết vấn đề này, hiện nay BHXH Việt Nam đã và đang tập trung chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố làm tốt công tác tuyển chọn và đào tạo chuyên môn nghiệp vụ cho những cán bộ làm công tác giám định, đồng thời nghiên cứu thay đổi phương pháp giám định cho phù hợp và phải phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình giám định.

b. Triển khai công tác giám định BHYT theo tỷ lệ

Thực hiện công văn số 410/TTg-KTTH ngày 30/3/ 2012 của Thủ tướng Chính phủ cho phép thực hiện Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ” , thời gian qua, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã triển khai thực hiện thí điểm tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Kiên Giang, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế trong thời gian 12 tháng (từ tháng 5 năm 2012)

Kết quả thực hiện thí điểm cho thấy: Phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ giúp ngành bảo hiểm xã hội tiết kiệm nhân lực, thời gian trong công tác giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, việc giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ là vấn đề phức tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến việc thanh toán chi phí KCB của Quỹ và quyền lợi của các Bệnh viện. Vì vậy, cần phải tiếp tục thực hiện thí điểm để có kết quả đạt độ tin cậy và có đủ ý kiến phản hồi của các cơ sở tham gia thí điểm. Đồng thời phải xây dựng một cỡ mẫu hồ sơ giám định phù hợp cũng như có giải pháp giải quyết khi xảy ra sai sót trong giám định để phù hợp với nguyên tắc quản lý tài chính.

Sau khi thực hiện thí điểm thành công thì tiếp tục nhân rộng mô hình để triển khai trong toàn quốc.

IV. Về quản lý và sử dụng thuốc BHYT

1. Về đảm bảo đủ thuốc BHYT

- Về nguyên tắc, Bộ Y tế khẳng định không có sự phân biệt trong điều trị, kê đơn thuốc giữa các đối tượng có thẻ BHYT. Theo quy định, người tham gia BHYT, kể cả người tham gia BHYT tự nguyện, khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đều được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB, trong đó có chi phí thuốc, vật tư y tế theo danh mục thuốc quy định của Bộ Y tế.

Các Bệnh viện có trách nhiệm tổ chức mua sắm theo quy định về đấu thầu mua thuốc để lựa chọn những thuốc có chất lượng, đảm bảo sử dụng an toàn, hiệu quả trong điều trị, giá cả hợp lý và phải cung ứng đầy đủ, không để người bệnh tự mua. Việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho người bệnh căn cứ vào từng loại bệnh, mức độ bệnh tật, là trách nhiệm, quyền hạn của người thầy thuốc. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc đã sử dụng cho người bệnh BHYT theo giá mà bệnh viện mua vào theo kết quả đấu thầu thuốc.

Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã và sẽ tiếp tục kiểm tra, giám sát việc thực hiện của các cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh và xử lý, bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT.

- Để đảm bảo đầy đủ thuốc phục vụ khám chữa bệnh bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, từ năm 2001 đến nay, Danh mục thuốc BHYT liên tục được rà soát, sửa đổi, bổ sung (06 lần) nhằm đáp ứng ngày càng tốt hơn, đầy đủ hơn yêu cầu chuyên môn cũng như nhu cầu về thuốc của người bệnh nói chung và người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nói riêng, đặc biệt đối với người nghèo, đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi….

Sau khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 và Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 thay thế danh mục thuốc ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008, baogồm 900 hoạt chất thuốc tân dược (tăng 150 hoạt chất), trong đó có 57 hoạt chất thuốc điều trị ung thư; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu; 127 chế phẩm YHCT (tăng 32 chế phẩm), 300 vị thuốc y học cổ truyền (tăng 63 vị thuốc). Danh mục thuốc này rất phong phú, đa dạng về chủng loại và số lượng thuốc ung thư, kháng sinh, tim mạch, mắt, tai mũi họng, da liễu, chống virus, lao, tâm thần, vitamin, dịch truyền, cảm cúm... để các bác sĩ có sự lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh phù hợp với tính chất chuyên môn, phù hợp với tuyến điều trị.

Riêng đối với Trạm Y tế tuyến xã được sử dụng tới 350 loại thuốc tân dược, cả thuốc tiêm và thuốc uống; sử dụng tất cả các chế phẩm thuốc y học cổ truyền và vị thuốc y học cổ truyền có trong Danh mục, đủ để đáp ứng nhu cầu điều trị tại tuyến xã. Đồng thời không có sự phân biệt sử dụng thuốc tại Trạm Y tế có bác sỹ và không có bác sỹ.

Ngoài ra, Quỹ BHYT còn thanh toán 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài Danh mục thuốc quy định nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng cho các đối tượng tham gia BHYT đủ điều kiện theo quy định tại khoản 4 Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009. Quy định này giúp giảm gánh nặng tài chính, tăng khả năng tiếp cận điều trị cho đối tượng bệnh nhân ung thư, bệnh nhân ghép tạng.

Có thể nói, Việt Nam là một trong số ít các nước trên thế giới có một danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và mở rộng so với mức phí đóng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Hiện nay, Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung Danh mục thuốc này với mục tiêu mở rộng tuyến sử dụng tới các bệnh viện tuyến dưới, đặc biệt là bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, bổ sung các thuốc cần thiết cho nhu cầu điều trị, đồng thời rà soát để loại bỏ các thuốc có chi phí điều trị lớn mà hiệu quả điều trị không rõ ràng, xây dựng danh mục thuốc phù hợp với thực tế, đáp ứng nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

2. Về danh mục thuốc BHYT

Mức hưởng hay khả năng thanh toán của quỹ BHYT phải dựa trên khả năng đóng góp của người dân để bảo đảm giải quyết những vấn đề cơ bản nhất theo cơ cấu bệnh tật của mỗi quốc gia. Đóng góp của người dân không thể là vô tận, vì vậy, phạm vi quyền lợi hay mức hưởng BHYT cũng cần được xác định, theo đó quỹ BHYT sẽ thanh toán cho những dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế cần thiết và có hiệu quả nhất để điều trị cho người bệnh. Đây là lý do và cơ sở dẫn đến phải lựa chọn, xây dựng danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán. Tại các nước đã thực hiện BHYT, kể cả các nước giàu như Nhật Bản, Hàn Quốc, Úc, Pháp, Đức …, quỹ BHYT cũng chỉ chi trả trong phạm vi nhất định. Các nước này cũng quy định danh mục thuốc được quỹ BHYT thanh toán, trong đó, chỉ các thuốc có chi phí hợp lý và hiệu quả điều trị rõ ràng mới được xem xét đưa vào danh mục quỹ BHYT thanh toán.

Việc xây dựng các danh mục dịch vụ, danh mục thuốc, vật tư y tế làm cơ sở để BHYT thanh toán cũng được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, Bộ Y tế có trách nhiệm xây dựng và ban hành các danh mục này cho phù hợp với yêu cầu điều trị và mức đóng BHYT trong mỗi giai đoạn. Danh mục thuốc được Quỹ BHYT thanh toán hiện nay gồm danh mục thuốc tân dược (theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011) và danh mục thuốc đông y (theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010), bao gồm: 900 hoạt chất tân dược (trong đó có 57 thuốc điều trị ung thư), 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu; 127 chế phẩm YHCT và 300 vị thuốc YHCT. Danh mục thuốc này rất phong phú, đa dạng về chủng loại và số lượng thuốc ung thư, kháng sinh, tim mạch, mắt, tai mũi họng, da liễu, chống virus, lao, tâm thần, vitamin, dịch truyền, cảm cúm... đáp ứng được nhu cầu điều trị của tất cả các tuyến điều trị. Các thuốc đặc trị, đắt tiền (ví dụ thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép), các loại kháng sinh, các thuốc chuyên khoa như hồi sức cấp cứu, tim mạch, huyết áp, tiểu đường… cần cho nhu cầu điều trị đều có trong Danh mục.

Từ năm 2001 đến nay, Danh mục thuốc BHYT liên tục được rà soát, sửa đổi, bổ sung (06 lần) nhằm đáp ứng ngày càng tốt hơn, đầy đủ hơn yêu cầu chuyên môn cũng như nhu cầu về thuốc của người bệnh nói chung và người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nói riêng, đặc biệt đối với người nghèo, đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi….

Đến nay Danh mục thuốc đang sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 có 900 hoạt chất thuốc tân dược với 1143 hợp chất, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Danh mục thuốc này rất phong phú, đa dạng về chủng loại và số lượng thuốc ung thư, kháng sinh, tim mạch, mắt, tai mũi họng, da liễu, chống virus, lao, tâm thần, vitamin, dịch truyền, cảm cúm... để các bác sĩ có sự lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh phù hợp với tính chất chuyên môn, phù hợp với tuyến điều trị. Đó là chưa kể 127 chế phẩm thuốc y học cổ truyền và 300 vị thuốc y học cổ truyền (ban hành kèm theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010).

Hàng năm, Bộ Y tế mà cụ thể là Cục Quản lý Dược đã chỉ đạo các đơn vị sản xuất, kinh doanh, xuất nhập khẩu thuốc có kế hoạch cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, nhất là bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế. Cho đến nay Bộ Y tế chưa nhận được báo cáo của bất cứ đơn vị nào về việc thiếu thuốc cung ứng cho bệnh nhân Bảo hiểm Y tế do khâu cung ứng thuốc.

Đối với các trạm y tế tuyến xã:

Danh mục thuốc đang sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 có 900 hoạt chất thuốc tân dược với 1143 hợp chất, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Danh mục thuốc này rất phong phú, đa dạng về chủng loại và số lượng thuốc ung thư, kháng sinh, tim mạch, mắt, tai mũi họng, da liễu, chống virus, lao, tâm thần, vitamin, dịch truyền, cảm cúm... để các bác sĩ có sự lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh phù hợp với tính chất chuyên môn, phù hợp với tuyến điều trị.

3. Về chất lượng thuốc phục vụ BHYT:

- Chất lượng thuốc được kiểm soát theo Chính sách quản lý chất lượng toàn diện (TQM) từ khâu sản xuất và kiểm soát trong quá trình (GMP), kiểm tra chất lượng (GLP), bảo quản (GSP) và phân phối thuốc (GDP, GPP) dựa trên các nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt” (GPs).

- Theo quy định hiện hành, tất cả các mặt hàng thuốc lưu hành tại thị trường Việt Nam phải được Bộ Y tế cấp số đăng ký lưu hành. Để được cấp số đăng ký lưu hành, hồ sơ đăng ký sản phẩm đã được thẩm định đầy đủ về tiêu chuẩn chất lượng thuốc, các dữ liệu về an toàn, hiệu quả của thuốc. Cụ thể, tất cả các thuốc lưu hành tại thị trường Việt Nam phải đạt tiêu chuẩn chất lượng tối thiểu theo tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam, hoặc các tiêu chuẩn Dược điển Mỹ (USP), Dược điển Anh (BP), tiêu chuẩn Dược điển Châu Âu… Tiêu chuẩn, chất lượng của các nguyên liệu sản xuất thuốc (dược chất, tá dược) được kiểm soát từ khâu cấp số đăng ký lưu hành từ đánh giá nhà cung cấp, quy trình sản xuất, kiểm tra, kiểm nghiệm hoá lý, nghiên cứu độ ổn định… theo đúng các tiêu chuẩn đăng ký. Ngoài ra, đối với một số nhóm hoạt chất phải thực hiện nghiên cứu đánh giá tương đương sinh học theo quy định để được cấp số đăng ký lưu hành.

- Các thuốc nước ngoài nhập khẩu vào Việt Nam, để được cấp số đăng ký lưu hành (hoặc Giấy phép nhập khẩu) thì yêu cầu tiên quyết về pháp lý là thuốc phải được cấp phép lưu hành tại nước sản xuất, đồng thời theo quy định chung về đăng ký lưu hành thuốc của tất cả các nước trên thế giới, để được cấp phép lưu hành tại nước sở tại thì sản phẩm đã được thẩm định, đánh giá đầy đủ về tiêu chuẩn chất lượng, dữ liệu an toàn, hiệu quả của thuốc.

- Đối với nhà máy sản xuất thuốc phải đạt nguyên tắc, tiêu chuẩn thực hành tốt theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO-GMP) hoặc của EU, PIC/s. Theo nguyên tắc GMP, tất cả các mặt hàng thuốc trước khi đưa ra lưu hành trên thị trường đều phải được nhà sản xuất kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu.

Do đó, với các quy định pháp lý hiện hành của Việt Nam nói riêng và thế giới nói chung, thuốc đã được cấp số đăng ký lưu hành phải đảm bảo chất lượng và an toàn, hiệu quả khi sử dụng.

- Ngoài ra, thuốc sau khi được cấp số đăng ký lưu hành, hệ thống kiểm nghiệm (các Viện kiểm nghiệm trung ương và các Trung tâm kiểm nghiệm trên toàn quốc) Thanh tra y tế thực hiện công tác hậu kiểm về kiểm tra chất lượng thuốc, tất cả các trường hợp không đạt tiêu chuẩn chất lượng theo hồ sơ đăng ký lưu hành sẽ bị xử lý theo quy định (thu hồi, rút số đăng ký lưu hành).

Về quy trình đánh giá lựa chọn thuốc trúng thầu: Trước hết, việc mua sắm thuốc theo quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/01/2012 và Thông tư số 11/2012/TT-BYT ngày 28/6/2012 phải tuân thủ các quy định chung tại Luật đấu thầu và các quy định pháp luật liên quan, theo đó để lựa chọn được mặt hàng trúng thầu, phải qua các công đoạn: đánh giá nhà cung cấp phải đáp ứng các tiêu chí về năng lực và kinh nghiệm cung ứng; đánh giá tiêu chuẩn về kỹ thuật, chất lượng của hàng hoá; và cuối cùng việc lựa chọn mặt hàng trúng thầu theo quy định tại Luật đấu thầu là lựa chọn mặt hàng có giá đánh giá thấp nhất.

Như vậy, trong việc đánh giá, lựa chọn thuốc trúng thầu theo quy định hiện hành thì giá thuốc là tiêu chí cuối cùng và các tiêu chí đánh giá về tiêu chuẩn, chất lượng thuốc được đưa lên hàng đầu, thuốc phải đáp ứng các tiêu chuẩn đánh giá về kỹ thuật mới được chuyển sang bước so sánh về giá và hoàn toàn tuân thủ quy định của Luật Đấu thầu, không thể làm khác.

4. Về giá thuốc BHYT:

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng giá của một số thuốc trúng thầu còn cao so với giá bên ngoài và có sự chênh lệch giá thuốc giữa các bệnh viện, các địa phương. Để khắc phục tình trạng này, thời gian qua, Bộ Y tế đã chỉ đạo thực hiện đồng bộ 1 số biện pháp:

- Minh bạch thông tin về giá thuốc bằng cách đưa toàn bộ giá trúng thầu lên mạng internet của Bộ Y tế và công bố giá phổ biến để các địa phương có cơ sở để so sánh, xây dựng giá khi tổ chức đấu thầu.

- Thực hiện thí điểm quản lý giá bằng phương pháp thặng số bán buôn tối đa toàn chặng đối với các loại thuốc do Ngân sách Nhà nước và BHYT chi trả tại 9 đơn vị trong cả nước. Theo đó, mức chênh lệch giữa giá đề nghị trúng thầu của mặt hàng thuốc chứa hoạt chất được áp dụng thí điểm so với giá trị gốc tính thặng số của mặt hàng thuốc đó không được vượt mức thặng số bán buôn tối đa toàn chặng theo quy định. Trong trường hợp mặt hàng thuốc xét đề nghị trúng thầu (mặt hàng có giá đánh giá thấp nhất) theo quy định tại Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC có mức chênh lệch giữa giá đề nghị trúng thầu so với giá trị gốc tính thặng số của mặt hàng thuốc đó vượt mức thặng số bán buôn tối đa toàn chặng thì Thủ trưởng đơn vị được tiến hành thí điểm phải đàm phán với nhà thầu có mức giá thấp nhất để mức chênh lệch này không vượt mức thặng số bán buôn tối đa toàn chặng theo quy định.

- Thúc đẩy sự tham gia của BHXH Việt Nam trong đấu thầu mua sắm thuốc ở tất cả các tuyến.

Bộ Y tế cũng đề nghị các địa phương quan tâm chỉ đạo và kiểm tra giám sát việc tổ chức đấu thầu mua thuốc tại các đơn vị trong địa bàn để bảo đảm nhu cầu về thuốc cho người bệnh và quản lý được giá thuốc tại địa phương.

5. Về khám chữa bệnh bằng Đông y tại trạm y tế xã được thanh toán BHYT

Thực tế hiện nay các Trạm y tế xã đều tổ chức khám chữa bệnh bằng Đông y và được thanh toán BHYT với Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 gồm 127 chế phẩm thuốc y học cổ truyền và 300 vị thuốc y học cổ truyền.

V. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1. Các phương thức thanh toán BHYT:

Luật Bảo hiểm y tế quy định 03 phương thức thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) và cơ sở khám chữa bệnh, gồm:

+ Thanh toán theo giá dịch vụ,

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh,

+ Thanh toán theo định suất.

Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (gọi tắt là Thông tư 09), trong đó đã quy định “Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức chi phí khám chữa bệnh bình quân tính trên mỗi đầu thẻ bảo hiểm y tế theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế”, trong Thông tư 09 cũng đã quy định lộ trình thực hiện phương thức thanh toán theo định suất đối với cơ sở KCB ban đầu.

Điều đó có nghĩa là cơ quan BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh theo một trong 03 phương thức nêu trên. Riêng phương thức thanh toán theo định suất chỉ áp dụng cho cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT của người bệnh có thẻ BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập (gọi tắt là Nghị định 85) quy định 2 phương thức thanh toán, gồm:

+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên giá của từng dịch vụ, kỹ thuật y tế được quy định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập và tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế người bệnh đã sử dụng;

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo mức chi phí bình quân cho từng loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán.

Tại Điều 20 của Nghị định 85 cũng đã quy định: Người có thẻ BHYT được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về BHYT.

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật về BHYT như đã nêu tại Luật BHYT và Thông tư 09 có 3 phương thức, trong đó có phương thức thanh toán theo định suất nên Nghị định 85 không nêu phương thức thanh toán này, chứ không phải là không còn phương thức thanh toán theo định suất.

Đối với người bệnh không có thẻ BHYT, phải trực tiếp thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh thì chỉ có 2 phương thức thanh toán là Thanh toán theo giá dịch vụ và Thanh toán theo trường hợp bệnh.

Như vậy, không có sự mâu thuẫn giữa Nghị định 85 và Thông tư 09 hướng dẫn thực hiện BHYT, và không cần thiết có thêm hướng dẫn thực hiện các phương thức thanh toán này.

2. Phương thức thanh toán theo định suất:

- Phương thức thanh toán theo định suất đã được triển khai và từng bước mở rộng. Đến cuối năm 2011, đã có 60/63 địa phương trên cả nước áp dụng phương thức thanh toán theo định suất tại 786/1.951 cơ sở khám, chữa bệnh (còn 3 địa phương là Thành phố Hồ Chí Minh, Long An, Tây Ninh chưa triển khai phương thức này). Năm 2012, có 42% cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thanh toán theo định suất trong đó có 55,8% bệnh viện tuyến huyện.

Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các cơ sở khám chữa bệnhtrong điều hành ngân sách, kiểm soát Quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm, tiết kiệm tối đa chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Nhưng thực tế, sau một năm thực hiện phương thức đã bộc lộ những hạn chế như cử tri Gia Lai đã nêu. Việc xác định suất phí, thanh toán các chi phí ngoài định suất, quản lý, sử dụng kinh phí chuyển tuyến, điều chỉnh suất phí giữa các khu vực, vùng miền và giữa các loại hình cơ sở khám chữa bệnh chưa phù hợp dẫn tới tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, quyền lợi của người tham gia BHYT bị ảnh hưởng.

Bộ Y tế hiện đang tập trung thực hiện thí điểm và xây dựng Thông tư hướng dẫn thanh toán theo định suất, đồng thời đang đẩy nhanh tiến độ xây dựng và áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn đoán bệnh (DRG) để thay thế dần phương thức thanh toán theo định suất.

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 quy định chi tiết về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo hướng mở rộng dịch vụ, kỹ thuật y tế, đặc biệt là ở tuyến dưới tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng ở nơi gần nhất. Thông tư quy định Danh mục kỹ thuật và Phân tuyến kỹ thuật cũng đã được xin ý kiến rộng rãi tại Hội thảo Quốc gia, ban soạn thảo đang tiếp thu, chỉnh sửa. 6 tháng đầu năm đã Bộ Y tế đã thẩm định và ra quyết định phê duyệt bổ sung được 3.831 quy trình kỹ thuật cho 11 cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam; Bệnh viện Đa khoa Khu vực Gò Công tỉnh Tiền Giang; Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Hà Nội; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Nông; Bệnh viện Đa khoa tỉnh An Giang; Trung tâm Da liễu tỉnh Thái Bình; Bệnh viện Tim mạch tỉnh An Giang; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam; Bệnh viện Xây dựng, Bộ Xây dựng.

- Thanh toán BHYT cho người khác tỉnh:

Ngày 14/8/2009, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 10/2009/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT. Thông tư này đã hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 10 của Thông tư đã quy định cụ thể Sở Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trong việc:

a) Xác định các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

b) Lập danh sách cơ sở đủ điều kiện tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn tỉnh, thành phố làm cơ sở để Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;

c) Quy định việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi tỉnh, thành phố;

d) Thống nhất và quy định việc chuyển tuyến đối với một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở địa bàn giáp ranh trong tỉnh và giữa các tỉnh bảo đảm phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật, khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thuận lợi cho người bệnh và phù hợp với việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố.

Thông tư cũng quy định Sở Y tế có trách nhiệm: Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế theo đúng quy định hiện hành và quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, thành phố đối với người bệnh bảo hiểm y tế.

- Về tỷ lệ đồng chi trả đối với bệnh nhân vượt tuyến:

Luật BHYT hiện nay cũng đã quy định các đối tượng khác nhau khi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định thì tỷ lệ cùng chi trả khác nhau tùy theo nhóm đối tượng.

Đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến, quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với mức thấp hơn là 30%, 50%, 70% tùy theo hạng bệnh viện và không có sự phân biệt đối tượng.

Lý do là không khuyến khích người bệnh khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến, nhất là vượt tuyến lên tuyến tỉnh, tuyến trung ương, khi không cần thiết. Với quy định như hiện nay đã cho thấy tính phức tạp trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, nếu quy định mức hưởng khác nhau tùy theo đối tượng đối với trường hợp KCB trái tuyến thì sẽ rất phức tạp trong chính sách cũng như trong tổ chức thực hiện.

- Về thanh toán BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh có quyền lựa chọn bất kỳ cơ sở y tế nào để khám, chữa bệnh. Bên cạnh đó, điều kiện thực tế về hạ tầng kỹ thuật, năng lực chuyên môn của hệ thống khám chữa bệnh còn có sự khác biệt, chênh lệch giữa các vùng, miền, vì vậy, việc quy định quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí KCB của người bệnh BHYT trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến là hợp lý, vừa đáp ứng yêu cầu thực tế, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh, vừa tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở y tế trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ.

Thực tế trong thời gian qua, quy định về thanh toán BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến trái tuyến được người dân ủng hộ, nhất là trong bối cảnh người dân chất lượng của các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới còn hạn chế, đây cũng là quyền của người bệnh được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Nếu quỹ BHYT không thanh toán thì cũng ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, quy định này cũng là một trong những nguyên nhân dẫn tới tình trạng quá tải ở tuyến trên và khó kiểm soát chi phí đối với các cơ sở tuyến dưới.

Ngoài ra, Bộ Y tế cũng đang triển khai nhiều giải pháp để tuyên truyền, khuyến khích người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, đồng thời tập trung vào việc đầu tư, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở tuyến dưới, điều chỉnh giá dịch vụ y tế hợp lý giữa các tuyến, các hạng bệnh viện; giảm tải cho tuyến trên; tăng cường công tác kiểm tra giám sát để hạn chế tình trạng lạm dụng, chuyển tuyến không cần thiết để đảm bảo sự an toàn của Quỹ mà vẫn đáp ứng được nhu cầu tiếp cận dịch vụ của người tham gia BHYT.

3. Thủ tục thanh toán BHYT:

Hiện nay người bệnh có thẻ BHYT khi điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài khoản chi phí cùng chi trả có thể sẽ phải thanh toán thêm các khoản chi phí cho các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế… ngoài danh mục được quỹ BHYT thanh toán mà người bệnh đã sử dụng theo yêu cầu. Do vậy, tùy từng đối tượng, tùy vào mức độ bệnh tật và nhu cầu của người bệnh mà cơ sở khám chữa bệnh đã quy định mức tạm thu trước khi nhập viện. Việc tổ chức và mức thu cao hay thấp hoặc có thể không tạm thu trước chi phí khám chữa bệnh là theo quy định định riêng của từng cơ sở khám chữa bệnh nhằm quản lý nguồn kinh phí của bệnh viện, tránh thất thu.

Để đơn giản hóa thủ tục liên quan đến chi trả và đồng chi trả viện phí, tránh tình trạng người bệnh phải nộp viện phí nhiều lần, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 1313/QĐ - BYT ngày 22/4/2013 ban hành quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của các bệnh viện, hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ đợi, cải cách tất cả các thủ tục khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh, trong đó quy định rõ các bước trong thanh toán viện phí. Trên cơ sở các ý kiến phản hồi, Bộ Y tế tiếp tục hoàn thiện quy trình khám chữa bệnh cho phù hợp với thực tế.

4. Về đề nghị quy định nâng hệ số k khi thanh toán KCB theo định suất

Về kiến nghị nâng hệ số k: Hệ số k đã được quy định tại Điều 15, Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2014 về việc hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. Hệ số k do Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất với Bộ Tài chính và Bộ Y tế điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế.

Về kiến nghị hướng dẫn, giải quyết vượt trần khi thanh toán bảo hiểm y tế: Về nguyên tắc, khi đã quy định “trần” thì các chi phí vượt trần sẽ không được thanh toán. Tuy nhiên, do giá dịch vụ y tế còn thấp, do có nhiều yếu tố biến động nên trong từng trường hợp cụ thể, ngành y tế sẽ phối hợp với Bảo hiểm xã hội để nghiên cứu, xem xét.

2. Về đề nghị quy định nâng hệ số k khi thanh toán KCB theo định suất, hướng dẫn, giải quyết vượt trần nhanh chóng, thuận lợi cho cơ sở

5. Về xây dựng phần mềm thống kê chi phí KCB:

Năm 2013, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã họp thống nhất kế hoạch và giao Cục Công nghệ thông tin chủ trì, phối hợp thống nhất với Trung tâm Công nghệ thông tin BHXH Việt Nam khẩn trương xây dựng Kế hoạch hoạt động chi tiết năm 2014 đẩy nhanh việc lựa chọn xây dựng bệnh án điện tử, lựa chọn và mời chuyên gia hoàn thiện phần mềm hệ thống và trước mắt thí điểm triển khai tại một số cơ sở y tế, chậm nhất vào tháng 6/2014; Đồng thời tiếp tục nghiên cứu ứng dụng Smart card gắn với phương thức thanh toán.

VI. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế

1. Về xử lý kết dư Quỹ Bảo hiểm y tế:

Về việc sử dụng nguồn kinh phí kết dư và cân đối Quỹ Bảo hiểm Y tế, Thủ tướng Chính phủ đã ký ban hành Quyết định số 2075/QĐ-TTg về việc giao dự toán thu, chi năm 2013 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đã giao Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam tập trung thực hiện một số biện pháp đảm bảo nguồn cân đối quỹ BHYT trong năm 2013, như sau:

a) Bộ Y tế: Rà soát danh mục thuốc, vật tư y tế thiết yếu và danh mục dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn để bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và phù hợp khả năng cân đối quỹ BHYT.

b) Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

- Sử dụng nguồn kinh phí kết dư quỹ BHYT (bao gồm quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT và quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) phát sinh từ năm 2010 đến cuối năm 2012 để ưu tiên bảo đảm nguồn kinh phí phục vụ việc khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT;

- Trường hợp sau khi sử dụng nguồn kết dư quỹ BHYT nhưng vẫn không đủ nguồn kinh phí thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Chủ tịch Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, quyết định tạm thời vay từ nguồn kết dư quỹ Bảo hiểm xã hội để bảo đảm đủ nguồn kinh phí cấp ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hoàn trả lại Quỹ bảo hiểm xã hội số kinh phí đã vay ngay sau khi thu tiền BHYT. Việc thanh toán giữa Quỹ bảo hiểm xã hội và Quỹ BHYT phải bảo đảm theo đúng nguyên tắc hạch toán độc lập, cân đối thu, chi theo từng quỹ và chứng từ hạch toán theo quy định.

Thực hiện quy định của Luật bảo hiểm y tế và Nghị định 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức nhiều cuộc họp bàn về phương án xử lý nguồn kết dư Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2010 và 2011. Thực tế là trong giai đoạn hiện nay, Quỹ BHYT tuy có kết dư nhưng nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT trong thời gian tới ngày càng tăng, trong khi việc điều chỉnh mức đóng BHYT sẽ rất khó khăn. Chính vì vậy, theo đề nghị của Bộ Tài chính, tại Quyết định số 2075/QĐ-TTg ngày 25/12/2012 của Thủ tướng Chính phủ về giao dự toán thu, chi năm 2013 cho Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Thủ tướng đã quyết định sử dụng toàn bộ nguồn kết dư Quỹ BHYT đến cuối năm 2012 chuyển sang năm 2013 để ưu tiên kinh phí phục vụ khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. Thực hiện Quyết định của Thủ tướng, Văn phòng Chính phủ có công văn số 1860/VPCP-KTTH ngày 11/3/2013 thông báo ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Văn Ninh “Đồng ý sử dụng nguồn kinh phí kết dư của Quỹ BHYT năm 2010 và năm 2011 để bổ sung quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT”.

Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế đã có Công văn số 4814/BYT-BH ngày 6/8/2013 gửi Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thông báo về việc xử lý nguồn kết dư Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2010-2011; ngày 20/11/2013, thừa ủy quyền của Thủ tướng Chính phủ, Bộ trưởng Bộ Y tế đã có Công văn số 7437/BYT-VPB1 trả lời chất vấn của đại biểu Quốc hộitại kỳ họp thứ 6 - Quốc hội khóa XIII, theo đó nguồn kinh phí kết dư của Quỹ BHYT trong các năm 2010 – 2012 được sử dụng để bổ sung vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm nguồn kinh phí phục vụ khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT.

Ngày 11/3/2013, Văn phòng Chính phủ đã chính thức có Công văn số 1860/VPCP-KTTH thông báo ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Văn Ninh: “Đồng ý sử dụng nguồn kinh phí kết dư của Quỹ bảo hiểm y tế năm 2010 và năm 2011 để bổ sung quỹ dự phòng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế” và giao Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nghiên cứu sửa đổi, bổ sung Điều 35 Luật BHYT theo hướng thống nhất quy định cụ thể về lập Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và nguyên tắc sử dụng nguồn kết dư hàng năm của Quỹ BHYT.

Như vậy, theo Quyết định số 2075/QĐ-TTg ngày 25/12/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán thu, chi năm 2013 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Văn Ninh thì toàn bộ số kết dư quỹ BHYT năm 2010 và 2011 sẽ không phân bổ cho các địa phương và tập trung bổ sung quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Về quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế:

Để giúp Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo và giám sát việc thực hiện chế độ, chính sách và thu, chi, quản lý, sử dụng bảo hiểm y tế, theo Nghị định 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2013 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Chính phủ đã quyết định thành lập Hội đồng quản lý Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có nhiệm vụ: Giám sát, kiểm tra việc thực hiện kế hoạch thu, chi, quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm y tế; Kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách của Nhà nước về bảo hiểm y tế để bảo đảm an toàn quỹ bảo hiểm y tế.

Việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện theo Quyết định số 04/2011/QĐ - TTg ngày 20/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam và Thông tư số 134/2011/TT-BTC ngày 30/9/2011 của Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Quyết định số 04/2011/QĐ - TTg ngày 20/01/2011, trong đó quy định cụ thể từ việc xây dựng kế hoạch tài chính: bao gồm cả kế hoạch thu, kế hoạch chi, kế hoạch đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng các quỹ,.. vai trò của Bộ Tài chính, các đơn vị liên quan trong xét duyệt, thẩm định quyết toán năm.

Như vậy về cơ bản các văn bản quy phạm pháp luật ban hành đã đảm bảo cơ chế quản lý, sử dụng Quỹ BHYT công khai, minh bạch, hiệu quả, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời bảo đảm cân đối Quỹ BHYT.

Mặt khác, Điều 40 và 41 Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, giám định việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT; từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Để đảm bảo pháp luật về BHYT được tuân thủ và thực hiện, Bộ Y tế đã phối hợp với các Bộ ngành trình Chính phủ ban hành Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và BHYT.

Trong thời gian qua, các cơ quan quản lý cũng đã tiến hành nhiều cuộc thanh tra, kiểm tra về BHYT và đã phát hiện và xử lý, kể cả truy tố trước pháp luật một số trường hợp đã có các hành vi gian lận, vi phạm pháp luật về BHYT. Trong thời gian tới, Bộ Y tế và các cơ quan khác sẽ tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra và chỉ đạo các Sở Y tế, các bệnh viện làm tốt công tác kiểm tra, giám sát để phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp vi phạm chính sách, pháp luật về BHYT.

VII. Thanh tra, xử lý vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế

1. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế:

Để khắc phục tình trạng lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng công nghệ cao, kê đơn thuốc không đúng chỉ định… trong quá trình khám, chữa bệnh để hưởng lợi từ quỹ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam và các bộ/ngành liên quan thực hiện nhiều biện pháp:

- Xây dựng và ban hành các hướng dẫn điều trị và quy trình chuyên môn để chuẩn hóa các chỉ định xét nghiệm và chỉ định thuốc.

- Củng cố hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị tại mỗi bệnh viện để tư vấn cho Giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị. Bên cạnh đó, Hội đồng chuyên môn hàng tuần, hàng tháng phải bình đơn thuốc, hồ sơ bệnh án để xem xét việc kê đơn thuốc và chỉ định điều trị có đúng không, có hợp lý và hiệu quả hay không.

- Cải tiến phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhằm thúc đẩy các bệnh viện chủ động trong điều trị theo quy chế chuyên môn, giảm chi phí hành chính của cả bệnh viện và cơ quan BHXH, theo đó, sẽ mở rộng phương thức thanh toán theo định suất đối với khám, chữa bệnh ngoại trú và áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo ca bệnh đối với điều trị nội trú như các nước tiên tiến đã và đang thực hiện.

- Tăng cường công tác kiểm tra, giám định BHYT tại các bệnh viện. Hiện tại, BHXH Việt Nam đang củng cố hệ thống giám định, cả về số lượng và chất lượng, đồng thời triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ nhằm nâng cao trách nhiệm và tính chủ động kiểm soát chi phí của các bệnh viện, giảm gánh nặng và chi phí hành chính về giám định. Đề án này đã được thí điểm tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Kiên Giang, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế; trong thời gian tới sẽ tiếp tục đánh giá, xem xét từng bước mở rộng trong phạm vi cả nước.

2. Về xử lý vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế:

Nghị định số 92/2011/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế được xây dựng và ban hành trên nguyên tắc quy định chi tiết về: các hành vi vi phạm; các hình thức xử phạt và biện pháp khắc phục hậu quả; thẩm quyền lập biên bản, xử phạt của cá nhân, tổ chức … để khi Nghị định ban hành là có thể thực hiện ngay. Chương III Nghị định số 92/2011/NĐ-CP đã quy định cụ thể thẩm quyền của Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT thuộc phạm vi quản lý.

Bộ Y tế cũng đã có công văn gửi Ủy ban nhân dân các tỉnh thành phố đề nghị quan tâm triển khai chỉ đạo thực hiện Nghị định và trong 2 năm 2012-2013 đã tổ chức 6 lớp tập huấn cho các đối tượng là cán bộ, chuyên viên của Sở Y tế, BHXH tỉnh và các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước về nội dung của Nghị định.

Tuy nhiên, đến nay Nghị định số 92/2011/NĐ-CP đã hết hiệu lực từ ngày 31/12/2013 và được thay thế bởi Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, trong đó có lĩnh vực BHYT. Các quy định (tại Mục 4, từ Điều 57 đến Điều 79) đã quy định cụ thể về hành vi vi phạm, mức xử phạt; thẩm quyền lập biên bản, xử phạt của cá nhân, tổ chức (Điều 89, Điều 90, Điều 93 và Điều 94).

IX. Một số nội dung trong dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế:

Tại kỳ họp thứ 6 Quốc hội khóa XIII, Dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã được Quốc hội xem xét, cho ý kiến. Tiếp thu các ý kiến của Đại biểu Quốc hội, Bộ Y tế đã hoàn chỉnh Dự án Luật. Dự kiến, Quốc hội sẽ thông qua Dự án Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế tại Kỳ họp thứ 7 Khóa XIII.

So với Luật Bảo hiểm y tế được ban hành năm 2005, Dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có một số thay đổi như sau:

1. Về quy định cùng chi trả, mức đóng, mức thanh toán BHYT

- Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT hiện đang trình Quốc hội đã bổ sung quy định “Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, thuốc ngoài danh mục thuốc bảo hiểm y tế;”.

Quy định này sẽ giúp giảm gánh nặng tài chính cho người mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo để họ có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế, đồng thời khuyết khích những người có thời gian tham gia BHYT liên tục nhiều năm, hạn chế tình trạng có bệnh mới mua thẻ BHYT.

2. Về hướng tới đối tượng nghèo, dân tộc vùng sâu, vùng xa khó khăn

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 11 năm 2013, Bộ Y tế đã phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các Bộ, ngành liên quan dự thảo sửa đổi bổ sung quy định này theo hướng: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.

3. Đối với người cao tuổi:

Dự thảo Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 10/2013 đã sửa đổi, bổ sung:

- Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH, trong đó có người 80 tuổi trở lên.

- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên theo quy định của Luật Người cao tuổi 2012.

4. Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế:

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 11 năm 2013 có nhiều điểm sửa đổi, bổ sung quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm như: việc lựa chọn tuyến khám chữa bệnh, dịch vụ y tế, thuốc chữa bệnh,... .

Việc xác định mức cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các nhóm đối tượng đã được các Đại biểu Quốc hội thảo luận rất kỹ trước khi thông qua, có cân nhắc và tính đến: các nhóm đối tượng, chính sách ưu tiên, điều kiện kinh tế của các đối tượng và khả năng chi trả của Quỹ BHYT…. Việc quy định đồng chi trả nhằm đảm bảo các mục tiêu về sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế, nâng cao trách nhiệm cá nhân người bệnh và thầy thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, đồng thời đóng góp một phần vào việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ở Trạm y tế xã, hoặc khi chi phí khám chữa bệnh dưới 15% mức lương tối thiểu cho một lần khám chữa bệnh sẽ không phải cùng chi trả chi phí. Tuy nhiên, thực tế có một số trường hợp người nghèo, cận nghèo không đủ tiền để chi trả các chi phí.

Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là người nghèo, người dân tộc vùng sâu, vùng xa khó khăn, tiếp thu ý kiến của Đại biểu Quốc hội, trong dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 11 năm 2013, Bộ Y tế đã phối hợp với các Bộ, ngành liên quan dự thảo sửa đổi bổ sung quy định này theo hướng: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.

5. Đối với thân nhân của người có công với cách mạng

Riêng mức hưởng BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng đã được Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các Bộ, ngành liên quan dự thảo sửa đổi bổ sung theo hướng:

- Giảm mức cùng chi trả chi phí KCB BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹtừ 20% xuống còn 0%

- Giảm mức cùng chi trả chi phí KCB BHYT của thân nhân của người có công với cách mạng khác từ 20% xuống còn 5%.

6. Đối với hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình

Đây là đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ thời điểm 01/01/2012 theo lộ trình quy định của Luật BHYT và được Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT nếu thuộc hộ có mức sống trung bình. Bộ Y tế đã có công văn gửi Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tuy nhiên, đến nay, do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội vẫn chưa trình Thủ tướng Chính phủ ban hành tiêu chí xác định hộ gia đình có mức sống trung bình và quy trình rà soát đối tượng nên đến nay vẫn chưa có cơ sở để triển khai BHYT đối với đối tượng này.

Dự thảo Luật sửa đổi bổ sung một số Điều của Luật BHYT hiện nay đang dự thảo theo hướng gộp nhóm đối tượng hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp vào nhóm tự đóng BHYT và tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình để tránh tốn kém trong điều tra xác định mức sống của đối tượng này và đẩy nhanh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.

7. Về mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT dài hạn

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định: Quỹ Bảo hiểm y tế dự kiến sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với những trường hợp đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, thuốc ngoài danh mục thuốc bảo hiểm y tế. Quy định này giúp giảm gánh nặng tài chính cho người mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo, đồng thời khuyến khích tham gia BHYT liên tục, hạn chế tình trạng có bệnh mới mua thẻ BHYT.

Kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII sẽ xem xét và cho ý kiến về mức tối đa của số tiền cùng chi trả cụ thể khi thảo luận về dự thảo Luật.

8. Về hỗ trợ BHYT cho người 80 tuổi trở lên thuộc gia đình chính sách đang hưởng chế độ tuất của vợ hoặc chồng

Dự thảo Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội kỳ họp thứ 6, tháng 10/2013 đã sửa đổi, bổ sung:

Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH, trong đó có người 80 tuổi trở lên.

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên theo quy định của Luật Người cao tuổi 2012.

Administrator